《傷寒直指》~ 《傷寒直指》卷八 (4)

1. 《傷寒論》原方

（胃為十二之主，脾治水穀，為卑臟，若婢。《內經》曰：脾主為胃行其津液，是湯所以謂之越婢者，以發脾氣，通行津液，《外臺》方一名越脾湯，即此義也。良仁：婢義當作脾，甘者土之本味，脾氣不和者，和以甘熱，胃氣不清者，清以甘寒，石膏、麻黃、甘草，行其津液，所以發越脾氣，以散皮膚間寒水，故曰越婢也。

不岩：桂枝麻黃越婢，或一或二，此即大小奇偶之義，以各半湯詳之，當是一之一，無所去其半也。曰：三者當是二之一，乃所謂各半之半也。及考分兩，本論與《活人書》，參差不一。然以小發其汗為各半湯，謂桂枝止，麻黃髮。今在止發之間，故裁為各半，則汗出必解者，自應麻黃多，桂枝少；不可更汗者，自應桂枝少，石膏多也。桂枝麻黃各半湯，即桂枝證藥也。

桂枝二麻黃一湯，即麻黃證藥也。桂枝二越婢一湯，即大青龍證藥也。總是一太陽病，時日有淺深，脈證有應否，邪氣亦有微甚，權衡劑量，不失銖黍，於此見古人立方之妙。卿子：條中無陽二字，宜審，脾氣不發越耳。又云：寒少桂枝少，熱多故石膏多也。）

桂枝去桂加茯苓白朮湯第十二

於桂枝湯方內，去桂枝加茯苓，白朮（各三兩），余依前法煎服。小便利則愈。（宇泰：或問頭項強痛，此邪氣仍在表也。雖經汗下而未解，何故去桂加茯芬、白朮，是無意於表矣。曰：此非桂枝證，乃屬飲家也。夫頭項強痛，既經汗下而不解，心下滿而微痛，小便不利，此為水飲內畜，邪不在表，故去桂枝，加茯苓、白朮。若得小便利，水飲行，腹滿減，而熱自除，則頭項強痛悉愈矣。

且如十棗湯證，頭亦痛，乃邪熱內畜，而有伏飲，故頭痛。其水飲頭痛，不須攻表，但宜逐飲，飲盡頭痛安矣。）

甘草乾薑湯第十三

甘草（四兩，炙），乾薑（二兩，炮），上㕮咀，以水三升，煮取一升五合，去滓，分溫再服。（《內經》曰：辛甘發散為陽，甘草、乾薑相合，以復陽氣。）

芍藥甘草湯第十四

白芍藥（四兩），甘草（四兩，炙），上二味，㕮咀，以水三升，煮取一升半，去滓，分溫，再服之。（芍藥白補而赤瀉，白收而赤散。酸以收之，甘以緩之，酸甘相合，用補陰血。念莪：或論桂枝加附子湯、甘草乾薑湯、芍藥甘草湯三方，浮為風，合用桂枝；大為虛，虛而脛攣者，寒則筋急也，非附子不能溫經以舒筋，故加之。

厥陰咽乾煩躁，此陰躁也，雖內結譫語而陽氣未回，故以甘草、乾薑溫理中氣，為脾主四肢，又甘能緩急也。及陽氣以回，則除去溫劑，雖脛上拘急，不過以芍藥和營而已。直待脛伸寒證盡去，然後以承氣止其譫語。蓋內結者，非承氣不能除也。一證也，始而大溫之，既而微溫之，又既而微寒之，終而大寒之，非有見垣之智者，未易語此。後人遇此證，豈復能出此手眼耶。

白話文：

《傷寒論》原方

越婢湯的意義：

胃是消化食物的主要器官，脾則負責運化水穀，在中醫裡被認為是比較低下的臟器，像婢女一樣。《黃帝內經》說：「脾主導胃輸佈津液」，所以這個湯劑被稱為越婢湯，意思是它能夠發動脾氣，使津液順暢運行。《外臺秘要》裡，此方又名越脾湯，也是這個意思。好的理解是，此處的「婢」字應當作「脾」。甘味是土的本味，脾氣不調和的人，用甘溫的藥物來調和；胃氣不清的人，用甘寒的藥物來清解。石膏、麻黃、甘草這些藥物，可以運行津液，發越脾氣，驅散皮膚間的寒水，因此叫做越婢。

桂枝麻黃越婢湯的變化：

桂枝、麻黃、越婢湯這三種藥方，可以單用，也可以兩兩合用，這裡面體現了比例的變化。就像把一個藥方分成一半一半來理解，實際上是指藥量，比如單用越婢湯時，就沒有所謂「一半」的問題。如果三種藥合用時，應該是每種藥取三分之一的量，也就是「各半的再一半」。但考究《傷寒論》和《活人書》的記載，藥量有出入。一般來說，如果想稍微發汗，就用「各半湯」，桂枝藥性偏於收斂，麻黃藥性偏於發散。現在要取兩者的中間，所以藥量減半。如果需要發汗，麻黃就要多一些，桂枝要少一些；如果不能再發汗，桂枝就要少一些，石膏就要多一些。「桂枝麻黃各半湯」，其實就是桂枝證的用藥；「桂枝二、麻黃一」的湯方，就是麻黃證的用藥；「桂枝二、越婢一」的湯方，就是大青龍湯證的用藥。這些都屬於太陽病，只是病程有長短，脈象和症狀有相應的表現，邪氣也有輕微或嚴重的區別，要權衡藥量，精準到極小劑量，這體現了古人組方的巧妙。需要注意的是，條文中並沒有提到「陽」字，要仔細審視，這裡是指脾氣沒有發越而已。另外，「寒」少時桂枝就少，「熱」多時石膏就多。

桂枝去桂加茯苓白朮湯（第十二方）：

在桂枝湯的基礎上，去掉桂枝，加入茯苓、白朮（各三兩），其他步驟不變。服用後，如果小便順暢，病就會好。（有人問：頭和脖子疼痛僵硬，說明邪氣還在體表。即使發汗或攻下都沒能解決，為什麼要去掉桂枝，加入茯苓、白朮，好像沒有考慮到體表的問題？回答說：這不是桂枝證，而是水飲引起的疾病。頭和脖子疼痛僵硬，發汗或攻下後沒有好轉，而且感到胸口脹滿輕微疼痛，小便不順暢，這是水飲停留在體內，邪氣不在體表，所以去掉桂枝，加入茯苓、白朮。如果小便順暢，水飲排出，腹脹減輕，熱就會消除，頭和脖子的疼痛僵硬也就會痊癒。就像十棗湯證，也會頭痛，那是邪熱積聚在體內，有潛伏的水飲，所以會頭痛。這種因為水飲引起的頭痛，不需要發汗，只要排除水飲，頭痛自然就會好。）

甘草乾薑湯（第十三方）：

炙甘草（四兩）、炮乾薑（二兩），把藥切碎，用水三升煮成一升半，去除藥渣，溫熱分兩次服用。（《黃帝內經》說：辛甘的藥發散，屬陽。甘草、乾薑合用，可以恢復陽氣。）

芍藥甘草湯（第十四方）：

白芍藥（四兩）、炙甘草（四兩），把藥切碎，用水三升煮成一升半，去除藥渣，溫熱分兩次服用。（芍藥白色有補的作用，赤色有瀉的作用，白色主收斂，赤色主發散。酸味可以收斂，甘味可以緩和，酸甘結合，可以用來補益陰血。有人討論桂枝加附子湯、甘草乾薑湯、芍藥甘草湯這三個藥方，認為浮脈代表有風，可以用桂枝；大脈代表虛弱，虛弱而且腿部抽筋的，是寒邪導致筋脈拘急，需要用附子來溫經舒筋。厥陰病出現咽喉乾燥煩躁，這是陰躁，即使有內熱說胡話，陽氣也沒有恢復，所以要用甘草、乾薑來溫理中焦脾胃，因為脾主四肢，甘味也能夠緩解急迫。等陽氣恢復後，就要去掉溫熱藥，即使腿部仍有拘急，用芍藥來調和營血就可以了。等到腿能伸直，寒證完全消失後，再用承氣湯來止住胡言亂語。因為內熱積結，需要承氣湯才能清除。同一個疾病，開始要大溫，然後微溫，再微寒，最後大寒。沒有高明的見解，是很難理解這個道理的。後人遇到這種情況，又怎麼能運用這種方法呢？）