《傷寒直指》~ 《傷寒直指》卷八 (2)

1. 《傷寒論》原方

此乃調其營氣，則衛氣自和，風邪無所容，遂從汗解，非桂技能開腠發汗也。汗多用桂枝者，以之調和營衛，則邪汗出，而汗自止也。桂枝湯下發汗之發字，當作出字，營衛和，汗自出，非若麻黃之開腠發汗也。瀕湖：桂枝透達營衛，故能解肌而風邪出。脾主營，肺主衛也；甘走脾，辛走肺也。

念莪：衛氣不能衛外為固，則有汗。成云胃實，何耶？蓋邪盛則實，非正氣實也。既曰邪入，則熱在表矣。其惡風又何耶？蓋汗能開腠也。既曰熱在表，則汗出腠開，宜解矣，乃不解者，又何耶？趙嗣真所謂惟臟腑可分表裡，皮膚骨髓，但分浮沉淺深，俱屬於表。若以皮膚為表，骨髓為里，則麻黃湯證，骨節疼痛，其可謂有表復有里耶？然不解者，骨髓之邪自在，正與嗇嗇惡寒之義相合，所謂熱在皮膚，寒在骨髓也。如骨髓無寒，則桂枝不宜與矣。

論曰：桂枝下咽，陽盛則斃，其是之謂乎。觀子：邪在表者，必從汗解。然自汗之證，津液已傷，安可復與汗法乎？桂枝善達肌表，氣薄發泄，用以解散膚腠風邪，固矣。若芍藥、甘草，化土崇脾，收斂營氣，則妄溢者，自不再溢。生薑、大棗，行陽益氣，生髮脾胃以添津液。

然後營衛以通，邪氣以去，正氣以復，而非亡陽流漓之比也。健曰：桂枝湯辛溫之劑，只治太陽中風，自汗多而熱不退，惡風寒者用之，調和營衛，則邪從汗解，乃已。若中風無汗，發熱惡寒，及諸在表無汗之證，萬難概用。用之，反斂其表，邪汗不泄，而熱更甚。）

桂枝加葛根湯第二

葛根（四兩），桂枝（三兩，去皮），芍藥（二兩），甘草（二兩，炙），生薑（三兩），大棗（十二枚，擘），麻黃（三兩，去節），上七味，以水一斗，先煮麻黃、葛根減二升，去上沫，內諸藥，煮取三升，去滓。溫服一升，覆取微似汗，不須吸粥，余如桂枝法。（觀子：按病條成注云後證無汗，當加麻黃。

今既自汗出，恐不當用麻黃，但加葛根。夫麻黃本發無汗之邪，既主桂枝實表，安得復入麻黃？曰桂枝加葛根者，名方之義甚明，則知麻黃之錯列無疑。念莪：表邪方盛，不當有汗出，風傷衛也，故以桂、葛解肌，芍藥和營，薑、棗和衛。）

桂枝加厚朴杏子仁湯第三

於桂枝湯方內，加厚朴（二兩），杏仁（五十個，去皮、尖），余依前法。（叔微：一武人為寇執，數日得脫，乘機恣食，解衣捫蝨，次日傷寒自汗而膈不利。一醫下之，一醫汗之，表不解，微喘。予令治桂枝加厚朴杏子仁湯，一啜喘定，再啜漐漐微汗，至晚身涼脈和。醫曰某平生未嘗用仲景方，不知其神妙乃爾。）

桂枝加附子湯第四

於桂枝湯方內加附子（一枚，炮，去皮，劈八片），余依前法。（崔皋：發汗遂漏不止，則虛其表而亡陽，陽虛無以衛外。故其人惡風小便難者，經虛腑亦虛，而膀胱之氣不化，則溺不出；汗多亡津液，則無以養筋，故四肢微急，難以屈伸。用桂枝湯，所以和表之營衛，加熟附子者，所以回在裡之元陽。）

白話文：

這段文字主要在探討《傷寒論》中桂枝湯及其加減方的應用原理。

桂枝湯基本原理：

桂枝湯的作用並非直接開腠發汗，而是通過調理營氣（血液中的營養物質），使衛氣（體表防禦之氣）自然平和，這樣風邪就無法停留，會隨著汗液排出。如果汗出過多，使用桂枝的目的是為了調和營衛，讓汗自然停止。古籍中「發汗」的「發」字，應該理解為「出」，表示營衛調和後，汗會自然流出，不是像麻黃湯那樣強行開腠發汗。桂枝能通達營衛，因此能解除肌肉的緊張，讓風邪排出。脾臟負責營氣，肺臟負責衛氣；甘味藥材歸於脾，辛味藥材歸於肺。

關於自汗的討論：

當衛氣虛弱，無法固守體表時就會出汗。有人認為這是「胃實」，但其實是邪氣過盛，並非正氣旺盛。邪氣侵入體表，就會發熱，同時因為汗孔張開而怕風。既然體表發熱、汗孔張開，照理應該會痊癒，但如果沒有好轉，可能是因為邪氣深入到骨髓。骨髓裡的邪氣和身體怕冷的感覺是一致的，也就是說「熱在皮膚，寒在骨髓」。如果骨髓沒有寒邪，就不需要使用桂枝。

桂枝湯的具體作用：

直接服用桂枝湯，如果體內陽氣過盛會導致危險。邪氣在體表時，應當通過汗液排出，但如果已經有自汗症狀，代表津液已經受損，不宜再用發汗的方式。桂枝能夠到達肌膚表面，促使體表氣機發散，可以用於治療體表風邪。芍藥和甘草能加強脾的功能，收斂營氣，防止營氣外洩；生薑和大棗能夠運行陽氣、補充氣血，促進脾胃功能，補充津液。這樣一來，營衛就能暢通，邪氣就能祛除，正氣就能恢復，而非因發汗而導致虛脫。桂枝湯是辛溫的藥劑，只適用於太陽中風（表證的一種），症狀為自汗多、發熱不退、怕風寒。桂枝湯能調和營衛，讓邪氣隨著汗液排出。如果沒有出汗，而且發熱怕冷，或其他體表無汗的症狀，就不適合使用桂枝湯，否則反而會收斂體表，讓邪氣無法排出，熱度更高。

桂枝加葛根湯：

桂枝加葛根湯，在桂枝湯的基礎上加入葛根，葛根加強了桂枝解肌的作用。有人認為不該加麻黃，因為麻黃是治療無汗的，而這裡講的是自汗。作者認為，桂枝加葛根湯中的麻黃是筆誤。因為已經使用桂枝來固表，不應該再加入麻黃發汗。表邪旺盛時，不應該出汗，這是因為風邪侵襲了衛氣，所以使用桂枝和葛根來解肌，芍藥來調和營氣，生薑和紅棗來調和衛氣。

桂枝加厚朴杏子仁湯：

桂枝加厚朴杏子仁湯是在桂枝湯的基礎上加入厚朴和杏仁。有一個例子說，一位武士被俘虜後逃脫，因過度進食導致傷寒，出現自汗、胸膈不適。醫生使用發汗或攻下的方法都沒有效果，反而出現喘息。最後使用桂枝加厚朴杏子仁湯才得以痊癒。

桂枝加附子湯：

桂枝加附子湯是在桂枝湯的基礎上加入附子。若發汗過度導致汗液不止，會導致體表虛弱、陽氣虧虛。陽虛則無法衛護體表，因此會怕風，小便困難。這是因為體表虛弱，內臟也虛弱，導致膀胱氣化功能失調。汗多會損失津液，導致筋脈失養，因此四肢會感到緊繃，難以屈伸。使用桂枝湯是為了調和體表的營衛，加入熟附子是為了恢復體內的元陽。