《傷寒直指》~ 《傷寒直指》卷七 (15)

1. 辨可下病脈證治第二十一

假令春時受病，氣必傷肝，治之雖愈。邪有不盡者，至春時原受月日，內外相感，邪必復動而病也。下利為腸胃病，宿積不盡，故當下去之。）下利，脈反滑，當有所去，下之乃愈，宜大承氣湯。（《脈經》曰：脈滑者，為宿食也。下利脈滑，則內有宿食，故云當有所去，與大承氣湯以下宿食。

）病腹中滿痛者，此為實也，當下之，宜大承氣湯。（《要略》：病者腹滿，按之不痛者為虛，痛者為實，可下之。腹中滿痛，裡氣壅實也，故可下之。觀子：滿而且痛，此大實之極而不通者，故宜曰當下之。）傷寒後脈沉，沉者，內實也，下解之，宜大柴胡湯。（傷寒後，為表已解，脈沉為里未和，與大柴胡湯以下內實。

經曰：傷寒差以後，更發熱，脈沉實者，以下解之。）脈雙弦而遲者，必心下硬；脈大而緊者，陽中有陰也，可以下之，宜大承氣湯。（《要略》曰：脈雙弦者，寒也。經曰：遲為在臟。脈雙弦而遲者，陰中伏陽也，必心下硬。大則為陽，緊則為寒。脈大而緊者，陽中伏陰也，與大承氣湯以分陰陽。

觀子：以上並《金匱要略》中之雜病言也，後人誤入《傷寒論》耳，未敢隨文附會而別明之。健曰：脈雙弦而遲，大而緊，心下硬，皆寒實在裡之象，豈可以大承氣苦寒下之？《脈訣》云：單絃飲癖，雙弦寒痼，而況遲乎？大為胃實，緊為寒束，蓋傷寒停食之勢明矣。法當辛溫消散，始合脈證。

莫謂《傷寒論》之不全，即《金匱》之語亦復爾爾。不知悟此，據以治人，不能無誤也。

刺灸

凡治溫病，可刺五十九穴。（五十九穴者，以瀉諸經之溫熱也。《針經》曰：熱病取之諸陽，五十九穴，刺以瀉其熱，而出其汗，實其陰而補其不足。所謂五十九刺，兩手內外側各三，凡十二痏；五指間各一，凡八痏；足亦如是，頭入髮際一寸，旁三分，各三，凡六痏；更入發三寸邊各五，凡十痏；耳前後口下各一，項中一，凡六痏；巔上一，囟會一，髮際一，廉泉一，風池二，天柱二。又《內經》曰：熱俞五十九，頭上五行。

行五者，以瀉諸陽之熱也。大杼、膺俞、缺盆、背俞，此八者以瀉胞中之熱也。氣衝、三里、巨虛、上下廉，此八者以瀉胃中之熱也。雲門、髃骨、委中、髓空，此八者以瀉四肢之熱也。五臟俞旁各五，此十者以瀉五臟之熱也。凡此五十九穴者，皆取之左右也。）人身之穴三百六十有五，其三十九穴灸之有害，七十九穴刺之有災，並中髓也。

（穴有三百六十五，以應一歲。其灸刺之禁，皆肉薄骨解之處，血脈虛少之分，針灸並中髓也。仁齋：針法近時少得其真，不可輕用，恐反貽誤。惟灸法，極虛寒者，可行之。）

（互考：太陽初服桂枝湯，反煩不解，刺風池、風府，卻與桂枝湯愈。傷寒腹滿譫語，脈浮緊，肝乘脾，曰縱，刺期門。發熱惡寒，大渴，腹滿自汗，小便利，肝乘肺，曰橫，刺期門。陽明熱入血室，但頭汗出，刺期門。太陽少陽並病，頭項強痛，眩冒，心下痞硬，刺大椎第一間、肺俞、肝俞。

白話文：

假設春天生病，病邪一定會傷害肝臟，即使治療後痊癒，但如果病邪沒有完全清除，到了下一個春天，當初受病的月份和日子，內外相互感應，病邪就會再次發作。

腹瀉是腸胃的疾病，是之前累積的病積沒有完全清除，所以應該使用瀉下的方法來治療。如果腹瀉，但脈象反而滑動，這表示體內有東西需要排除，用瀉下的方法才能治好，適合使用大承氣湯。

（《脈經》說：脈象滑動，是因為體內有積食。腹瀉時脈象滑動，表示體內有積食，所以說應該使用瀉下的方法，用大承氣湯來排除積食。）

如果腹部脹滿疼痛，這是屬於實證，應該使用瀉下的方法，適合使用大承氣湯。

（《要略》說：如果病人腹部脹滿，按壓不痛是虛證，按壓會痛是實證，可以用瀉下的方法治療。腹部脹滿疼痛，是體內氣機阻塞，屬於實證，所以可以用瀉下的方法治療。從這裡來看，如果腹脹且疼痛，這是非常嚴重的實證，體內不通暢，所以適合用瀉下的方法。）

傷寒病後，脈象沉，脈沉表示體內有實邪，應該用瀉下的方法來疏解，適合使用大柴胡湯。

（傷寒病後，表示表證已經解除，但脈象沉表示裡證還沒有調和，用大柴胡湯來排除體內的實邪。

《經》說：傷寒病癒後，又發燒，脈象沉實，應該用瀉下的方法來疏解。）

如果脈象雙弦又遲緩，必定是心下部位有硬塊；如果脈象大而緊，這是陽中有陰的現象，可以用瀉下的方法治療，適合使用大承氣湯。

（《要略》說：脈象雙弦，是寒證的表現。《經》說：遲脈表示病在臟。脈象雙弦又遲緩，是陰中伏藏陽的現象，必定是心下部位有硬塊。脈大是陽證的表現，脈緊是寒證的表現。脈象大而緊，是陽中伏藏陰的現象，用大承氣湯來調和陰陽。

從這裡來看，以上所說的都是《金匱要略》中關於雜病的內容，後人錯誤地把它們放入了《傷寒論》中，我不敢隨意附會，另外闡明。我認為：脈象雙弦又遲緩，以及大而緊，心下有硬塊，這些都是寒邪實邪在體內的表現，怎麼可以用大承氣湯這種苦寒的藥來瀉下呢？《脈訣》說：單弦脈象是飲邪積聚，雙弦脈象是寒邪固結，更何況是遲緩呢？脈大表示胃氣實，脈緊表示寒邪束縛，這明顯是傷寒停食的表現。應該用辛溫的藥物來消散，才能符合脈象和症狀。

不要認為《傷寒論》不夠完整，即使是《金匱要略》的說法，也可能是這樣。如果不了解這些，就以此來治病，一定會產生錯誤。）

刺灸

凡是治療溫病，可以針刺五十九個穴位。（這五十九個穴位，是用來瀉除各經脈的溫熱。《針經》說：熱病應該取用陽經的穴位，五十九個穴位，用針刺來瀉熱、發汗，充實陰氣，補益不足。所謂五十九刺，兩手內外側各有三個穴位，共十二個穴位；五指間各有一個穴位，共八個穴位；腳上的穴位也是這樣，頭部髮際內一寸，旁邊三分，各有三個穴位，共六個穴位；再往內髮際三寸的地方，旁邊各有五個穴位，共十個穴位；耳朵前後，嘴角下各有一個穴位，後頸有一個穴位，共六個穴位；頭頂有一個穴位，囟門有一個穴位，髮際有一個穴位，廉泉有一個穴位，風池有兩個穴位，天柱有兩個穴位。《內經》又說：熱病的腧穴有五十九個，頭部有五行穴位。

這五行穴位，是用來瀉除諸陽經的熱邪。大杼、膺俞、缺盆、背俞，這八個穴位是用來瀉除胞中的熱邪。氣衝、足三里、巨虛、上下廉，這八個穴位是用來瀉除胃中的熱邪。雲門、肩髃、委中、髓空，這八個穴位是用來瀉除四肢的熱邪。五臟的俞穴旁邊各有五個穴位，這十個穴位是用來瀉除五臟的熱邪。總共這五十九個穴位，都是取用左右兩邊的穴位。）

人體有三百六十五個穴位，其中有三十九個穴位用艾灸會產生危害，七十九個穴位針刺會帶來災禍，這些穴位都靠近骨髓。

（人體有三百六十五個穴位，是為了對應一年的天數。這些禁止灸刺的穴位，都是肌肉薄弱、骨骼鬆散的地方，是氣血虛少的部位，針刺或艾灸都可能傷到骨髓。仁齋說：現在的針法很少能夠掌握精髓，不可輕易使用，以免反而導致錯誤。只有艾灸，對於極度虛寒的人，可以採用。）

（參考：太陽病初服桂枝湯後，反而煩躁不安，沒有解除，針刺風池穴、風府穴，再服用桂枝湯就能治好。傷寒病出現腹脹、胡言亂語，脈象浮緊，是肝氣侵犯脾胃，叫做縱，針刺期門穴。發熱、怕冷、口渴、腹脹、自汗、小便正常，是肝氣侵犯肺，叫做橫，針刺期門穴。陽明病熱邪進入血室，只有頭部出汗，針刺期門穴。太陽病和少陽病同時發病，出現頭頸僵硬疼痛、頭暈、心下痞硬，針刺大椎穴和第一間的穴位、肺俞穴、肝俞穴。）