《傷寒直指》~ 《傷寒直指》卷七 (14)

1. 辨可下病脈證治第二十一

況六氣之邪，乘於經虛。自背得之，則入太陽，或入少陰；自面得之，則入陽明之類，不必皆始太陽也。大抵傷寒為日雖多，脈大浮數，按之不足者，當責太陽也，可汗而愈。按之實者，汗之必死，須下之而愈。若脈沉細數，外證腹滿咽乾，或口燥舌乾渴者，為正屬裡，可下之愈也。

若無此證，但發熱脈沉者，誤下必死。須麻黃附子甘草湯，小發汗。此皆仲景之確論也。河間：《難經》謂未滿三日，可汗而已。滿三日，可泄而已。仲景曰：脈浮緊，無汗，身疼痛，八九日不解，表證仍在者，當發其汗，麻黃湯主之。少陰病二三日，口燥咽乾者，大承氣湯急下之。

孰敢執於三四日分汗泄之定法哉？是以辨傷寒者，須得其大旨也。復庵：傷寒要緊處，在分表裡。而為汗下，有病人自汗自下者，有用藥汗之下之者，中間節目頗多。汗藥宜早，下藥宜遲。此其大綱耳。且如失血家不可發汗，淋家不可發汗，如此等類，豈宜遽用表劑，當徐徐解散之。

苟或不當汗而強汗，則津液耗竭，變生百病，因茲夭傷。豈可概以汗藥宜早為說乎？陽明汗出多，宜急下；少陰下利而渴，宜急下；厥陰舌卷囊縮，宜急下。如此等證，俱當速用利藥下之。苟或當下不下，則熱毒轉深，遂致失下而不可救療。豈可一以下藥宜遲為說乎？）

下利，三部脈皆平，按之心下硬者，急下之，宜大承氣湯。（下利者，脈當微厥，今反和者，此為內實也。下利三部脈平者，已為實，而又按之心下硬者，則邪甚也，故宜大承氣下之。）下利，脈遲而滑者，內實也。利未欲止，當下之，宜大承氣湯。（經曰：脈遲者，食乾物得之。

《要略》曰：滑則穀氣實，下利脈遲而滑，胃有宿食也。脾冒傷，不消水穀，下利者為內實，若溫中厚腸之藥，利必不止，可與大承氣湯下去宿食，利自止矣。宇泰：脈沉而有力，方可用此法；若無力，而外證無所據者，恐虛寒，不宜妄投大承氣。）問曰：人病有宿食，何以別之？師曰：寸口脈滑而大，按之反澀，尺中亦微而澀，故知有宿食，當下之，宜大承氣湯。（寸以候外，尺以候內；浮以候表，沉以候里。

寸口脈浮大者，氣實血虛也。按之反澀，尺中亦微而澀者，胃有宿食，裡氣不和也，與大承氣湯以下宿食。三陽曰：尺澀，亦有血虛者，須審外證食氣否，及胸膈飽悶否，方是。）下利不欲食者，以有宿食故也，當下之，與大承氣湯。（傷食則惡食，故不欲食，如傷風惡風，傷寒惡寒之類是也。

三陽曰：亦有熱在胃口，不能食者，不宜下。健按：此二條當察舌有灰焦否，胸胃拒按否。如果食實在胸胃，亦只應小陷胸化之使下，非驟與承氣者也。）下利差後，至其年月日復發者，以病不盡故也，當下之，宜大承氣湯。（乘春，則肝先受之；乘夏，則心先受之；乘至陰，則脾先受之；乘秋，則肺先受之。

白話文：

一般來說，六種外感邪氣侵入人體，會趁著經絡虛弱時進入。從背部感受到的邪氣，可能進入太陽經，也可能進入少陰經；從面部感受到的邪氣，則可能進入陽明經等等，不一定都是從太陽經開始。大致上，傷寒發病的時間可能很久，如果脈象呈現洪大、浮數，但按下去卻感覺無力，這應該是太陽經的問題，可以用發汗的方法來治療。如果按下去感覺脈象堅實有力，發汗反而會導致死亡，必須用瀉下的方法治療才能痊癒。如果脈象沉細而數，同時出現腹脹、咽喉乾燥，或者口乾舌燥、口渴等症狀，這表示病邪已經進入體內，可以用瀉下的方法來治療。

如果沒有這些症狀，只是發燒且脈象沉，誤用瀉下藥會導致死亡。這種情況應該用麻黃附子甘草湯，稍微發汗。這些都是張仲景明確的論述。河間則認為，《難經》說發病未滿三日，可以用發汗的方法；滿三日，可以用瀉下的方法。但張仲景說：脈象浮緊，沒有汗，身體疼痛，發病八九天還沒好，表證依然存在，就應該用發汗的方法，使用麻黃湯來治療。少陰病發病二三天，出現口乾咽燥的症狀，要趕緊用大承氣湯瀉下。

誰敢拘泥於三四天區分發汗和瀉下的固定法則呢？所以辨別傷寒，必須掌握它的重點。復庵說：傷寒最重要的是區分表證和裡證。而治療方法，有的病人會自己出汗或者自己腹瀉，有的則需要用藥物來幫助發汗或瀉下，中間的變化很多。發汗藥應該早用，瀉下藥應該晚用，這是總綱。例如失血的人不能用發汗藥，有淋症的人也不能用發汗藥，這類情況難道可以馬上就用發散的藥物嗎？應該慢慢地解散才對。

如果本來不該發汗而強行發汗，會導致津液耗竭，引起各種疾病，甚至因此夭折。怎麼能簡單地說發汗藥應該早用呢？陽明病如果汗出很多，應該趕快瀉下；少陰病腹瀉又口渴，應該趕快瀉下；厥陰病舌頭捲縮、陰囊收縮，應該趕快瀉下。這些情況都應該迅速使用瀉下藥物。如果該瀉下而不瀉下，熱毒就會加深，導致錯過瀉下的時機而無法救治。怎麼能簡單地說瀉下藥應該晚用呢？

如果腹瀉，三部脈象平和，按壓心下部位感覺硬，要趕快用大承氣湯瀉下。（腹瀉時，脈象應該是微弱的，但現在反而平和，這是體內有實邪的表現。腹瀉三部脈象平和已經是實邪的表現，再加上按壓心下部位感覺硬，表示邪氣很重，所以應該用大承氣湯瀉下。）如果腹瀉，脈象遲緩而滑，這表示體內有實邪。腹瀉沒有要停止的趨勢，應該用大承氣湯瀉下。（《經》說：脈象遲緩，是因為吃了乾硬的食物造成的。《要略》說：脈滑表示腸胃積聚了許多食物，腹瀉脈象遲緩而滑，表示胃裡有宿食。脾胃功能受損，無法消化水穀，導致腹瀉，屬於體內有實邪，如果用溫中厚腸的藥物，腹瀉不會停止，可以用大承氣湯清除宿食，腹瀉自然就會停止。宇泰認為：脈象沉而有力，才能用這種瀉下的方法；如果脈象無力，又沒有其他外證可以佐證，可能是虛寒證，不應該隨便用大承氣湯。）有人問：如何區別病人是否有宿食？醫師回答說：寸口脈象滑大，按下去反而澀滯，尺脈也稍微澀滯，就知道是有宿食，應該用大承氣湯瀉下。（寸脈觀察體表，尺脈觀察體內；浮脈觀察表證，沉脈觀察裡證。寸口脈浮大，表示氣盛血虛。按下去反而澀滯，尺脈也稍微澀滯，表示胃裡有宿食，體內氣機不和，可以用大承氣湯來清除宿食。三陽經認為：尺脈澀滯，也有可能是血虛引起的，必須仔細觀察外證是否有食物停滯，以及胸膈是否感到飽悶，才能確定是宿食。）腹瀉且不想吃東西，是因為有宿食的緣故，應該用大承氣湯瀉下。（因為食物停滯，就會厭食，就像感受風邪會厭惡風，感受寒邪會厭惡寒一樣。三陽經認為：也有可能是因為胃裡有熱，導致不能進食，這種情況不適合瀉下。健補充說：這兩種情況應該觀察舌苔是否乾焦，以及胸胃是否拒絕按壓。如果食物真的停滯在胸胃，也應該用小陷胸湯來化解，讓它排出，而不是馬上就用承氣湯。）腹瀉好轉後，過了幾年或幾個月又復發，是因為病沒有完全好的緣故，應該用大承氣湯瀉下。（春天容易肝受邪氣，夏天容易心受邪氣，長夏容易脾受邪氣，秋天容易肺受邪氣。）