《傷寒直指》~ 《傷寒直指》卷七 (13)

1. 辨可下病脈證治第二十一

大法，秋宜下。（秋時陽氣下行，則邪亦在下，故宜下。）凡服下藥，用湯勝丸，中病即止，不必盡劑也。（湯之為言蕩也，滌薄腸胃，灌溉臟腑，推陳逐結，卻熱下寒，破散邪疫，潤澤枯槁，悅人皮膚，益人氣血。水能淨萬物，故勝丸散。中病即止者，如承氣湯證，一服利，止後服。

若一服譫語止，更莫復服也。互考：十餘日，熱結在裡，復往來寒熱；發熱汗出，不解，心下痞硬，嘔吐，下利；無表裡證，發熱七八日，脈雖浮數，可下之；傷寒後脈沉，以上俱大柴胡湯。太陽未解，但尺脈實；發汗後，不惡寒，但惡熱；發汗不解，蒸蒸發熱；陽明不吐不下，心煩；差後腹脹滿，以上俱調胃承氣湯。陽明汗多，津液外出，大便硬，譫語；下利，譫語，有燥屎，以上俱小承氣。

二陽並病，太陽證罷，但潮熱，不能食；小便不利，大便乍難乍易，微熱，喘冒不能除；不大便五六日，繞臍痛，煩躁，大下後，六七日不大便，煩不解，腹滿痛，以上俱大承氣。六七日，目睛不了了，便難，身疼熱；陽明發熱，汗出多；發汗不解，腹滿痛；少陰二三日，口燥咽乾；少陰利清水，色純青，心下痛，口乾燥；少陰六七日，腹脹，不大便，以上俱大承氣急下之。

成氏：傷寒始發熱惡寒，今汗後不惡寒，但倍熱而燥，始脈浮，今洪實，或沉數細，始惺靜，今狂語，此為胃實陽盛，再汗則死，下之即愈。亦有始得病，便變陽盛之證，須下之，不可拘以日數。更有心胸連臍腹，大段注悶，腹中疼，坐臥不安，喘悶急極者，不必他證，便下之。

若失下，則氣血不通，四肢便厥。醫不知此，疑是厥陰，反進熱藥，禍如反掌。不可不察也。三陰大約可溫，然有積證者，必下之，如太陰腹滿，時痛，少陰口燥咽乾，下利純清水，腹滿不大便，皆積證也。下後慎不可服補藥，熱氣得補，覆成積，更復下之，是重困也，宜消息安養之。

南陽：里證須看熱氣淺深，故仲景有直下之者，如大小承氣、十棗、大柴胡類是也。有微和其冒氣者，如調胃承氣。脾約，少與小承氣微和之類是也。仁齋：大抵下藥，須切脈沉實，或沉滑、沉數、疾、有力者，可下。再以手按之，臍腹硬或叫痛，不可按者，則下之無疑也。

下後不解，再按臍腹有無硬處，如有手不可近，必未盡也，須再下之。若下後腹中虛軟，脈無力，此為虛也，以參胡三白和之。若發潮熱，寒熱往來不解者，宜小柴胡增損和之。若煩熱不得眠者，宜竹葉石膏湯，或十味溫膽湯。健曰：仁齋據脈按病之辨，方是實地功夫。然須更驗舌胎，如干黃焦黑，或醬色油綠，俱為可下之證。

按舌法金鏡玩之，虛實寒熱，皆有徵驗。南陽：未滿三日，可汗而已；滿三日者，可泄而已。此大略言之耳。凡病人有虛有實，邪氣傳變，遲速不同，豈可拘以日數？仲景云：日數雖多，但有表證而脈浮者，猶宜發汗。日數雖少，若有里證而脈沉者，即下之。俱當隨脈治之。

白話文：

大原則：

秋天適合使用瀉下藥。（因為秋天陽氣往下走，邪氣也跟著往下，所以要用瀉下藥。）凡是吃瀉下藥，用湯劑比丸劑好，病好了就停止用藥，不必吃完所有的劑量。（湯劑的作用就像沖洗，可以清潔腸胃、滋潤臟腑、去除舊的、清除結塊、退熱、驅寒、擊散邪氣，使乾燥的東西濕潤，讓皮膚好看，增強氣血。水可以清潔萬物，所以比丸散好。病好了就停止用藥，就像承氣湯證，吃一劑就好，之後就不用再吃。如果吃一劑後胡言亂語的狀況就停止，就不要再吃了。）

各種情況的瀉下法：

如果病十多天了，熱邪結在體內，又出現忽冷忽熱的狀況；發燒、出汗，但沒有好轉，而且心下脹硬、想吐、拉肚子；沒有表證也沒有裡證，發燒七八天，脈搏雖然浮且快，也可以用瀉下藥；傷寒後脈搏變沉，以上這些情況都要用大柴胡湯。太陽病沒有好，只是尺脈搏動有力；發汗後，不覺得怕冷，反而覺得怕熱；發汗後沒有好，持續發熱；陽明病想吐卻吐不出來、想瀉卻瀉不出來，心裡煩躁；病好後肚子脹滿，以上這些情況都要用調胃承氣湯。陽明病出汗多，體液流失，大便變硬，而且胡言亂語；拉肚子，胡言亂語，而且有乾硬的大便，以上這些情況都要用小承氣湯。

兩條陽經同時生病，太陽病的症狀消失，只剩下發潮熱，吃不下東西；小便不順暢，大便時而難時而容易，稍微發熱，呼吸急促且頭暈無法解除；五六天沒有大便，肚子周圍疼痛、煩躁，大瀉後，六七天還是沒有大便，煩躁不安沒有解除，肚子脹痛，以上這些情況都要用大承氣湯。六七天，眼睛看不清楚，大便困難，身體發熱疼痛；陽明病發熱、出汗多；發汗後沒有好，肚子脹痛；少陰病兩三天，口乾咽燥；少陰病拉稀水，顏色純青，心下疼痛，口乾；少陰病六七天，肚子脹，沒有大便，以上這些情況都要用大承氣湯立即瀉下。

成氏的觀點：

傷寒剛開始發燒怕冷，現在發汗後卻不怕冷，反而更怕熱而且乾燥，一開始脈搏是浮的，現在卻變成洪大有力，或者是沉、快、細，一開始意識清楚，現在卻胡言亂語，這是胃熱陽氣太盛，再發汗就會死，應該用瀉下藥就會好。也有剛得病就變成陽盛的症狀，也應該用瀉下藥，不能被生病天數限制住。還有胸部到肚臍、腹部，感覺悶脹，肚子痛，坐立不安，呼吸急促，不必看其他症狀，就直接瀉下。

如果錯過瀉下的時機，氣血不通，四肢就會冰冷。醫生如果不知道這個道理，懷疑是厥陰病，反而用熱藥，結果會更糟糕。這是不能不注意的。三陰病大多適合用溫補藥，但是有積聚的症狀，就必須用瀉下藥，像是太陰病肚子脹滿，時而疼痛，少陰病口乾咽燥、拉稀水，肚子脹滿沒有大便，這些都是積聚的症狀。瀉下後，千萬不可以吃補藥，熱氣得到補養，反而會變成積聚，需要再瀉下，這樣會讓身體更虛弱，應該好好休養。

南陽的觀點：

裡證要看熱氣的深淺，所以張仲景有直接瀉下的方法，像是大小承氣湯、十棗湯、大柴胡湯等等。也有稍微調和氣機的方法，像是調胃承氣湯。脾約證，可以用少量的小承氣湯稍微調和一下。

仁齋的觀點：

基本上，用瀉下藥，一定要脈搏沉實，或者是沉滑、沉數、快、有力，才可以瀉下。再用手按壓腹部，肚臍周圍腹部如果硬或者叫痛，而且不能按壓，那就一定要用瀉下藥。瀉下後如果沒有好，再按壓肚臍周圍腹部看有沒有硬的地方，如果有，而且手不能靠近，表示還沒有瀉乾淨，需要再瀉下。如果瀉下後腹部變得鬆軟，脈搏沒有力氣，表示身體虛弱，可以用參胡三白來調養。如果發潮熱、忽冷忽熱沒有好轉，可以用小柴胡湯加減來調和。如果煩躁發熱睡不著，可以用竹葉石膏湯或者十味溫膽湯。

健的觀點：

仁齋根據脈搏和按壓腹部來判斷病情的辨證方法，是很實際的功夫。但是還要看舌苔，像是舌苔乾燥、發黃焦黑，或是醬色油綠，都是可以瀉下的症狀。觀察舌頭的方法可以參考金鏡，虛實寒熱都可以在舌頭上找到徵兆。

南陽的觀點：

生病還沒滿三天，可以用發汗的方法；生病滿三天，可以用瀉下的方法。這只是大概的說法。凡是病人有虛有實，邪氣傳變有快有慢，怎麼可以被生病天數限制住？張仲景說：生病天數雖然多，但是有表證而且脈搏浮的，還是可以用發汗的方法。生病天數雖然少，但是有裡證而且脈搏沉的，就要用瀉下藥。都應該根據脈搏來治療。