《傷寒直指》~ 《傷寒直指》卷七 (13)

1. 辨可下病脈證治第二十一

大法，秋宜下。（秋時陽氣下行，則邪亦在下，故宜下。）凡服下藥，用湯勝丸，中病即止，不必盡劑也。（湯之為言蕩也，滌薄腸胃，灌溉臟腑，推陳逐結，卻熱下寒，破散邪疫，潤澤枯槁，悅人皮膚，益人氣血。水能淨萬物，故勝丸散。中病即止者，如承氣湯證，一服利，止後服。

若一服譫語止，更莫復服也。互考：十餘日，熱結在裡，復往來寒熱；發熱汗出，不解，心下痞硬，嘔吐，下利；無表裡證，發熱七八日，脈雖浮數，可下之；傷寒後脈沉，以上俱大柴胡湯。太陽未解，但尺脈實；發汗後，不惡寒，但惡熱；發汗不解，蒸蒸發熱；陽明不吐不下，心煩；差後腹脹滿，以上俱調胃承氣湯。陽明汗多，津液外出，大便硬，譫語；下利，譫語，有燥屎，以上俱小承氣。

二陽並病，太陽證罷，但潮熱，不能食；小便不利，大便乍難乍易，微熱，喘冒不能除；不大便五六日，繞臍痛，煩躁，大下後，六七日不大便，煩不解，腹滿痛，以上俱大承氣。六七日，目睛不了了，便難，身疼熱；陽明發熱，汗出多；發汗不解，腹滿痛；少陰二三日，口燥咽乾；少陰利清水，色純青，心下痛，口乾燥；少陰六七日，腹脹，不大便，以上俱大承氣急下之。

成氏：傷寒始發熱惡寒，今汗後不惡寒，但倍熱而燥，始脈浮，今洪實，或沉數細，始惺靜，今狂語，此為胃實陽盛，再汗則死，下之即愈。亦有始得病，便變陽盛之證，須下之，不可拘以日數。更有心胸連臍腹，大段注悶，腹中疼，坐臥不安，喘悶急極者，不必他證，便下之。

若失下，則氣血不通，四肢便厥。醫不知此，疑是厥陰，反進熱藥，禍如反掌。不可不察也。三陰大約可溫，然有積證者，必下之，如太陰腹滿，時痛，少陰口燥咽乾，下利純清水，腹滿不大便，皆積證也。下後慎不可服補藥，熱氣得補，覆成積，更復下之，是重困也，宜消息安養之。

南陽：里證須看熱氣淺深，故仲景有直下之者，如大小承氣、十棗、大柴胡類是也。有微和其冒氣者，如調胃承氣。脾約，少與小承氣微和之類是也。仁齋：大抵下藥，須切脈沉實，或沉滑、沉數、疾、有力者，可下。再以手按之，臍腹硬或叫痛，不可按者，則下之無疑也。

下後不解，再按臍腹有無硬處，如有手不可近，必未盡也，須再下之。若下後腹中虛軟，脈無力，此為虛也，以參胡三白和之。若發潮熱，寒熱往來不解者，宜小柴胡增損和之。若煩熱不得眠者，宜竹葉石膏湯，或十味溫膽湯。健曰：仁齋據脈按病之辨，方是實地功夫。然須更驗舌胎，如干黃焦黑，或醬色油綠，俱為可下之證。

按舌法金鏡玩之，虛實寒熱，皆有徵驗。南陽：未滿三日，可汗而已；滿三日者，可泄而已。此大略言之耳。凡病人有虛有實，邪氣傳變，遲速不同，豈可拘以日數？仲景云：日數雖多，但有表證而脈浮者，猶宜發汗。日數雖少，若有里證而脈沉者，即下之。俱當隨脈治之。

白話文：

辨可下病脈證治第二十一

一般而言，秋天適宜使用瀉下法。（因為秋日陽氣下行，病邪也隨之聚集在下，故宜用瀉下法治療。）使用瀉下藥時，湯劑比丸劑更有效，且病情好轉後應立即停止服用，不必用完一整劑。（湯藥如激流沖蕩，能清洗腸胃、滋養臟腑，排除體內積滯，驅散熱邪、緩解寒症，破除疫毒，潤澤乾枯之象，使皮膚潤澤、氣血充盈。水能淨化萬物，故湯劑勝過丸散。所謂「中病即止」，例如服用承氣湯後，若一次服藥後腹瀉即止，就應停藥。又如譫語症狀消失後，也無需再服。）

其他情況參考：

• 若十幾天後，熱邪積聚體內，且反覆出現寒熱交替；
• 持續發燒出汗卻未緩解，並有心下痞硬、嘔吐、腹瀉；
• 無明顯表證或裡證，但發燒七八天，脈象雖浮數，仍可瀉下；
• 傷寒後脈象轉沈——以上均適用「大柴胡湯」。

以下情況適用「調胃承氣湯」：

• 太陽病未解，但尺脈實；
• 發汗後不惡寒，僅惡熱；
• 發汗後病情未解，反蒸蒸發熱；
• 陽明病未吐未瀉，卻心煩；
• 病癒後腹脹滿。

以下情況適用「小承氣湯」：

• 陽明病出汗過多，津液外洩，導致大便乾硬、譫語；
• 腹瀉卻伴隨譫語，且有燥屎內結。

以下情況適用「大承氣湯」且需急下：

• 太陽與陽明並病，太陽症狀已消，僅剩潮熱、食慾不振；
• 小便不利，大便時難時易，微熱、喘悶不止；
• 五六日未排便，臍周疼痛、煩躁；
• 大瀉後六七日未排便，腹滿痛仍不解；
• 六七日後視物模糊、排便困難、身痛發熱；
• 陽明病高熱多汗；
• 發汗後未解，腹滿劇痛；
• 少陰病兩三日，口燥咽乾；
• 少陰病下利清水色青，心下痛、口乾；
• 少陰病六七日腹脹、便秘。

成無己註解：傷寒初期發熱惡寒，若發汗後不惡寒卻熱盛煩躁，脈象由浮轉為洪實或沈數細，且從神志清醒變為狂言，此為胃實陽盛，再發汗恐致命，瀉下即可痊癒。亦有初病即現陽盛證候者，須立即瀉下，不可拘泥於病程日數。若胸腹悶痛、坐臥難安、喘息急促，即使無其他明顯症狀，也應瀉下。延誤治療恐氣血不通，導致四肢厥冷。若誤判為厥陰病而用熱藥，後果嚴重。

三陰證雖多宜溫補，但若有積滯（如太陰腹滿時痛、少陰口燥咽乾、下利清水、腹脹便秘），仍須瀉下。瀉下後切勿服用補藥，以免熱邪復聚，反覆發作，只需靜養觀察。

南陽指出：裡證需辨熱邪深淺，故仲景有直接瀉下（如大承氣、十棗湯等）與緩和疏導（如調胃承氣湯、少用小承氣湯）之分。仁齋補充：瀉下前須脈象沈實、沈滑、沈數有力，且按壓臍腹硬痛拒按者，方可施用。瀉下後若症狀未解，再按腹部有無硬塊，若仍疼痛，須再次瀉下；若腹軟脈弱則屬虛證，宜用參胡三白湯調理。若潮熱或寒熱往來，宜小柴胡湯加減；煩熱失眠則用竹葉石膏湯或十味溫膽湯。

健齋強調：仁齋的脈證辨治雖務實，但仍需觀察舌象。若舌苔乾黃、焦黑或呈醬綠色，皆為可下之證。《舌診金鏡》中舌象變化對虛實寒熱有明確驗證。

南陽總結：傳統認為「未滿三日可發汗，滿三日可瀉下」，但實際病情虛實傳變不一，不可拘泥日數。仲景明言：「病程雖長，若有表證脈浮，仍宜發汗；病程雖短，若有裡證脈沈，即當瀉下。」總須隨脈證靈活施治。