《傷寒直指》~ 《傷寒直指》卷一 (9)

1. 辨平脈法第一

雖下之，亦須大柴胡，切不可輕用承氣。不然，姑守之。何也？因脈浮大故也。雖云屬腑者，病已傳裡，不當汗矣，但比上文入里淺耳。成氏不當註解表二字。不岩：屬腑亦有汗法。此以心下硬，有熱，則非汗之所能除也。熱愈，作熱愈甚看為是。觀子：此脈證在兩可疑似之間，汗下俱不可輕忽也。

心下硬，似內實可攻。然脈浮大，且身熱，便非必攻之證。故必審果下於腑，全屬於臟者，攻之。不可以猶有外熱，為之發汗也。若猶屬腑，在欲結未結之際，則無論攻大便不可，即利小便亦忌也。利小便，必溲數。溲數，則大便轉硬矣。且屬臟之可攻，不可汗，豈獨大汗之，其熱愈增。

即小汗之，亦令便難也。何也？浮大，則本氣已虛故發汗，則陽虛轉甚。利小便，則陰虛隨甚，況攻下之失當乎。然豈特浮大者不可遽攻也。浮遲者，亦如之。遲則均為證，似可攻，而脈非必攻者也。審之，法皆未可攻。心下硬與腹硬滿不同。腹滿，邪已結聚成實。此但心下硬，或緣表邪未悉收斂入胃，或緣裡虛所結，猶屬微淺。

曰心下，曰反硬，自與非下不可者異矣。節內從脈浮大有熱說起，末復結歸尚未可攻，義頗顯然。經又云陽明病，心下硬滿者，攻之。利不止，死。可互證也。此所謂腑，但取與臟相對而言。彼為入里，此猶屬外之義，非同便硬屬腑之腑也。健曰：傷寒審經腑，而此言臟，蓋古文之通稱，不可認為真臟之臟。

夫臟者，藏精而不泄者也。烏可以攻乎哉？雖心下硬，而脈浮大有熱，豈是驟攻屬腑之證。不令溲汗，是大法也。言脈遲未可攻，是矣。其或有可攻者，須察硬處，拒按與否，舌現何色。若舌焦黑，中官實邪窒滯，致脈道不利而遲者，須急攻之，庶無他變。脈浮而芤。浮為陽，芤為陰。

浮芤相搏，胃氣生熱，其陽則絕。（浮芤相搏，陰陽不諧。胃氣獨治，鬱而生熱，消鑠津液，其陽則絕。健曰：浮陽芤陰，是氣血兩虛之象。胃者，氣血之總司。氣血既虛，則胃無津液，而邪熱愈熾，致成陰虛陽亢，所謂獨陽不生，將自絕矣。）脈浮而洪，身汗如油，喘而不休，水漿不下，體形不仁，乍靜乍亂，此為命絕也。

（病有不可治者，謂邪氣勝於正氣也。《內經》曰：大則邪至，火則病進。脈浮而洪者，邪氣勝也。身汗如油，喘而不休者，正氣脫也。水漿不下者，胃氣盡也。形體不仁者，營衛絕也。不仁，痛癢不知也。《針經》曰：營衛不行，故為不仁。邪與正爭則亂，安則靜。乍靜乍亂，正負邪勝也。

正氣既脫，胃氣又盡，營衛俱絕，邪氣獨勝，故死也。宇泰：火之將滅也，必明。脈來浮洪湧盛，此將去人體之兆。再以下文諸證，可必命絕矣。）又未知何臟先受其災。若汗出發潤，喘而不休者，此為肺先絕也。（肺為氣之主，為津液之帥。汗出發潤，津脫也。喘而不休，氣脫也。

白話文：

即使要使用瀉下藥，也必須用大柴胡湯，千萬不可輕易使用承氣湯。如果不是這樣，就暫且觀察，為什麼呢？因為脈象是浮大之故。雖然說病邪進入腑，病已經傳入體內，不應該發汗了，但比起前面說的入裡還淺一些。成氏不應該將「表」字註解在這裡。我不贊同：病在腑也有使用汗法的。這裡指的是心下部有硬，並且有熱，這種情況就不是發汗能解決的了。熱越來越嚴重，應該把熱越來越加重視為正確的判斷。觀子認為：這種脈象和症狀處於可以發汗也可以瀉下的模棱兩可之間，使用汗法或瀉法都不可輕率。

心下部有硬，像是體內有實邪可以攻瀉。但脈象是浮大的，而且身體發熱，就不一定是必須攻瀉的症狀。所以必須仔細判斷，如果病邪確實已經進入腑，完全屬於臟的病症，才能攻瀉。不可以因為還有外在的熱就用發汗的方法。如果病邪還屬於腑，在將要結實卻未完全結實的時候，無論是攻瀉大便不可，即使利小便也要禁止。利小便，一定會小便次數增多。小便次數增多，大便就會變得更硬。而且屬於臟的病症可以攻瀉，不可以發汗，難道只是大量發汗會讓熱更嚴重嗎？

即使是少量發汗，也會使大便難解。為什麼呢？脈浮大，說明身體的本氣已經虛弱，所以發汗，會讓陽虛更加嚴重。利小便，就會讓陰虛更加嚴重，更何況是攻下使用不當呢？然而難道只有脈浮大的情況不可以輕易攻瀉嗎？脈浮遲的，也一樣。脈遲的通常為實證，像是可以攻瀉，但脈象不是必須攻瀉的。仔細審察，這些情況都不可以攻瀉。心下部硬和腹部硬滿不同。腹部滿，是邪氣已經結聚成實。這裡只是心下部硬，或許是因為表邪還沒有完全收斂入胃，或許是因為裡虛造成的結聚，仍然屬於較輕淺的情況。

說心下部，說反而有硬，自然和必須攻瀉的情況不同。這一段從脈浮大有熱說起，最後總結還是不可以攻瀉，意思非常明顯。經典又說，陽明病，心下部硬滿的，攻瀉後，如果瀉利不止，就會死亡。可以互相印證。這裡所說的腑，只是相對於臟而言。那邊是指病邪入裡，這裡還是屬於外在之意，不是同於大便硬屬於腑的腑。健說：傷寒辨別經絡和腑，而這裡說臟，是古代的通稱，不可以認為是真正的五臟六腑的臟。

臟，是儲藏精氣而不外洩的。怎麼可以用攻瀉的方法呢？雖然心下部有硬，而脈象浮大有熱，這哪裡是立刻攻瀉屬於腑的症狀呢？不讓小便和出汗，是大法則。說脈遲不可以攻瀉，是對的。如果其中有可以攻瀉的，必須觀察硬的地方，是否拒絕按壓，舌頭是什麼顏色。如果舌頭焦黑，中焦邪氣阻塞，導致脈道不利而遲的，必須立刻攻瀉，或許可以避免其他變化。脈浮而且空。浮為陽，空為陰。

浮脈和空脈相搏，胃氣生熱，陽氣就會耗竭。（浮脈和空脈相搏，陰陽不調和。胃氣獨自運作，鬱積而生熱，消磨津液，陽氣就會耗竭。健說：浮為陽，空為陰，是氣血兩虛的現象。胃是氣血的總管。氣血既然虛弱，胃就沒有津液，邪熱就會更加熾盛，導致陰虛陽亢，所謂的孤陽不生，將要自行耗竭。）脈浮而且洪大，身體出汗如油，喘息不停，水漿都喝不下去，身體感覺麻木，時而安靜時而躁亂，這是要喪命的徵兆。

（病有無法治療的，是指邪氣勝過正氣。《內經》說：脈象很大，表示邪氣已至，火熱旺盛，表示病情加重。脈浮而洪大，是邪氣旺盛。身體出汗如油，喘息不停，是正氣衰竭。水漿都喝不下去，是胃氣衰竭。形體麻木，是營衛之氣衰竭。麻木，是指感覺不到疼痛和癢。《針經》說：營衛之氣不能運行，所以會麻木。邪氣和正氣相爭就會躁亂，安靜就是正氣尚存。時而安靜時而躁亂，是正氣衰弱而邪氣旺盛。

正氣既然衰竭，胃氣又盡，營衛之氣都衰竭，邪氣獨自旺盛，所以會死亡。宇泰認為：火將要熄滅的時候，一定會更明亮。脈來浮大而且湧盛，這將是要離開人體的徵兆。再以下文的各種症狀來看，可以確定要喪命了。）又還不知道哪個臟器先受其害。如果汗出濕潤，喘息不停，這是肺先衰竭。（肺是氣的主管，是津液的統帥。汗出濕潤，是津液脫失。喘息不停，是氣脫失。）