《傷寒直指》~ 《傷寒直指》卷六 (2)

3. 辨少陰病脈證治第十一

少陰之為病，脈微細，但欲寐也。（少陰為病，脈微細，為邪氣傳裡深也。衛氣行於陽則寤，行於陰則寐。邪傳少陰，則氣行於陰，而不行於陽，故但欲寐。亮宸：少陰為陰中之陰，寒邪中之，則兩陰相合，其為陰寒甚矣。脈細微者，邪在裡，而為純陰也。邪在少陰、衛氣受團，而不能出之陽，故但欲寐矣。

觀子：厥陰脈微緩，太陰脈沉細。今少陰脈亦見微細者，經異，而陰寒無大異也。衛氣夜行於陰，則寐，但欲寐者，陽氣虛，陰氣盛，故目恆瞑，昏昏然閉矣。陰主合，主靜也，然邪傳於裡，熱氣內伏者，亦多寐，宜分別治之。）少陰病，欲吐不吐，心煩，但欲寐，五六日，自利而渴者，屬少陰也。

虛，故引水自救。若小便色白者，少陰病形悉具；小便白者，以下焦虛，有寒，不能制水，故令色白也。（欲吐不吐，心煩者，表邪傳裡也。若腹滿痛，則屬太陰，此但欲寐，則屬少陰。五六日，邪傳少陰之時，自利不渴者，寒在中焦則屬太陰。此自利而渴，為寒在下焦，屬少陰。

腎虛水燥，渴欲引水自枚，下焦虛寒，不能制水，小便色白也。經曰：下利慾飲水者，以有熱故也。此下利雖渴，然以小便色白，明非裡熱，不可不察。亮宸：病入少陰，當發厥吐利，然其始，亦未盡發，但寒伏於裡，兀兀欲吐，而不即吐也。煩者，少陰之脈，從肺絡心，寒客於腎，氣上凌心，心不能堪。

陰病伏藏甚微，往往邪不甚覺，至五六日，寒極而然，故自利而渴。少陰屬水，主液，真陽虛極，不能主液，故引水自救。小便自利，色白，下焦之寒顯甚，而溫劑不可緩矣。然今之少陰病，小便多黃赤，其白者甚少，不可不知也。三陽云：此寒中陰經而傳入陰臟者，其引水自救，浮腸在上也，若有大渴，方可論陽邪傳陰熱證。

觀子：欲吐不吐，心煩，虛陽格越於上，但欲寐，自利，小便白，里之真寒已深，法當白通四逆類溫之。雖有燥渴，乃腎虛水涸，引水自救，非裡熱下利之渴也。故小便白者，少陰病形悉具，又曰下焦虛寒，故便色白。論分四段，而反復之，只是一意。成氏作熱邪內傳解，誤矣。

要知此渴，與口燥舌乾之渴不同。若兼腹滿，便閉，惡熱諸證，自當作陽邪傳裡治之。既裡虛自利，小便白，其為虛寒明甚。特曰下焦者，正見陰既盛於下，陽必格於上，豈可以煩渴而誤攻其熱哉。健曰：此少陰傷寒陰證也，文無誤，而註疏詳，不與傳邪相涉。）

病人脈陰陽俱緊，反汗出者，亡陽也，此屬少陰，法當咽痛，而復吐利。（脈陰陽俱緊，為傷寒，法當無汗；反汗出者，陽虛不固也，故云亡陽。以無陽陰獨，是屬少陰。《內經》曰：邪客少陰之絡，令人嗌痛，不可納食。少陰寒甚，是當咽痛，而復吐利。南陽：若脈沉遲，手足厥冷，或吐利，而咽中痛，此少陰證也。

《病源》云：此為下部脈都不至，陰陽隔絕，邪客於少陰之絡，毒氣上衝，故咽喉不利，或痛而瘡也。觀子：陰陽俱緊，內外之寒已深，微陽復外越汗出者，陰盛欲亡陽也。積陰在下，格熱上浮，客於咽絡而痛，然其裡寒之重，吐利必隨作矣，豈非內真寒而外假熱，上下不並者乎！健曰：陰陽俱緊，人迎氣口皆緊，表裡俱寒也，須通脈四逆救本，而咽痛次之。）少陰病，咳而下利譫語者，被火氣劫故也，小便必難，以強責少陰汗也。

（咳而下利，裡寒而亡津液也，反以火劫，強責少陰之汗，津液內竭，加火氣煩之，故譫語，小便難也。）少陰病，脈細沉數，病為在裡，不可發汗。（少陰病，始得之，反發熱，脈沉者，為邪在經，可與麻黃附子細辛湯發汗。此少陰病，脈沉細數者，為邪在裡，不可發汗。

觀子：細沉之中，加之以數，政陽邪入里之微。入里安可復汗乎？健曰：病得細沉數脈，無論少陰，皆非汗證，是應瀉之診矣。如舌上干黃，當於三黃湯內求之。）少陰病，脈微不可發汗，亡陽故也。陽已虛，尺脈弱澀者，復不可下之。（脈微為亡陽，表虛不可汗，脈弱澀，為亡陽，裡虛不可下。

三陽云：脈弱澀，陰脈也。澀為血少，乃亡陰也，故不可下。陽字誤。觀子：少陰病，其脈微，則陽已虛矣。設誤與發汗，有不致亡陽者乎？然不獨寸脈微為陽已虛也。其尺脈弱澀者，陰更虛矣，奚可復下乎？既汗下俱在所戒，法惟溫經而邪自除矣。健曰：此二節，言少陰不可發汗與妄下之禁。

）

少陰病，脈緊，至七八日，自下利。脈暴微，手足反溫，脈緊反去者，為欲解也，雖煩，下利必自愈。（少陰病，脈緊者，寒甚也。至七八日，傳經盡，應解之時，自下利，脈暴微者，寒氣得泄也。若陰寒勝正，陽虛而泄者，則手足厥而脈緊不去；今手足溫，脈緊反去，知陽氣復，寒氣去，故為欲解。下利煩躁者逆，此正勝邪微，雖煩，下利必自止。

觀子：按真寒入臟，未有不作吐與利者。蓋腎主二便，裡虛氣寒，則下焦不復禁固，故下利。其並膈上之陽亦虛者，胃寒不納，則吐且利。此少陰病，或作於始，或得於繼，而必以是為主證也。經雖雜見於各條，而於四逆正治吐利之際，反無特出之文，則其佚而未全，明矣。

學者各以意推之可耳。健曰：少陰病，脈緊，不言惡寒發熱。至七八日，但自下利，足見真寒入臟，而非在經之表邪也。治之當以附子理中湯，下條同此。）少陰病，下利，若自利止，惡寒而蜷臥，手足溫者，可治。（少陰病，下利，惡寒蜷臥，寒極而陰勝也。利自止，手足溫者，里和陽氣得復，故為可治。

）少陰病，惡寒而蜷，時自煩，欲去衣被，可治。（惡寒而蠟，陰寒盛也，時時自煩，欲去衣被，為陽氣得復，故云可治。觀子：雖同為惡寒，身蜷自煩，則非不煩而躁之比，欲去衣被，則非四逆之比，陽猶勝陰，故可治也。健曰：既惡寒而蜷，何自煩，又欲去衣被？此陽極似陰，乃傳邪所致，而非直中之證，故云可治。不與治法，蓋脫文也。

觀子言其陽猶勝陰，非四逆比，不可以熱劑誤投，明矣。黃氏所謂涼劑，從陰退陽之法，正合是證。）少陰中風，脈陽微陰浮者，為欲愈。（少陰中風，陽脈當浮，而陽脈微者，表邪緩也，陰脈當沉，而陰脈浮者，裡氣和也。陽中有陰，陰中有陽，陰陽調和，故為欲愈。觀子：反發熱，與真寒但傷於經者，少陰之寒傷表也。

此中風者，少陰之風傷表也。是臟寒為病之外，各有表邪初入之證，與厥陰中風脈微浮為欲愈，不浮為未愈之條，皆但啟其端，而不復及他證與治法，則知經文之散失良多。雖然微此，則並陰經中風之病，亦無從知之矣。健按：此是少陰風傷表證，仲景但言其端，諸家未發其蘊，愚以為少陰之表屬膀胱。

膀胱是太陽之經，即以太陽中風法治之，則少陰之表邪亦可解，臟腑之氣必自和矣。與桂枝，未為不可，因所中亦輕，故無發熱，脈得陽微陰浮，為欲愈。）少陰病，欲解時，從子至寅上。（陽生於子，子為一陽，醜為二陽，寅為三陽，少陰解於此者，陰得陽，則解也。）少陰病，吐利，手足不逆冷，反發熱者，不死。

脈不至者，灸少陰七壯。（經曰：少陰病，吐利躁煩四逆者死，吐利手足不厥者，則陽氣未衰，雖反熱不死。脈不至者，吐利暴虛也，灸少陰七壯，以通其脈。觀子：非臟，不吐利並作，然手足不逆冷而反發熱，是陽不盡，而陰極復生也。雖吐利重虛，脈或不至，當溫以艾火，助其陽氣之得復耳。

）

少陰病，八九日，一身手足盡熱者，以熱在膀胱，必便血也。（膀胱，太陽也。少陰太陽為表裡，少陰病至八九日，寒邪變熱，復傳太陽。太陽為諸陽主氣，熱在太陽，故一身手足盡熱。太陽多血少氣，為熱所乘，則血散下行，必便血也。觀子：八九日，邪復傳太陽，雖一身手足盡熱，而必侵入膀胱，迫血下行，蓋得於少陰者，本陰邪，故出之太陽，亦必從太陽之裡也。以是知陰極陽生之理，在少陰亦有之，又不獨厥陰為然矣。

健曰：便血，溺血也。血泄，則熱可退而自己；如不已，阿膠雞子黃湯與之亦穩。）

少陰病，但厥無汗，而強發之，必動其血，未知從何道出，或從口鼻，或從目出，是名下厥上竭，為難治。（但厥無汗，熱行於里也，而強發汗，虛其經絡，熱乘經虛，迫血妄行，從虛而出，或從口鼻，或從目出。諸厥者，皆屬於下，但厥為下厥，血亡於上為上竭，傷氣損血，邪甚正虛，故為難治。

宇泰：但厥無汗，熱入里，而外寒甚也，當溫之，而強發其汗，則衛寒甚，而汗不能出，必內傷其營血，而妄行也。健曰：厥深者，熱亦深，而於少陰病得之，強發其汗，而致妄動其血，是不宜溫熱行經之藥，明矣。宇泰謂其裡熱外寒，曰當溫，恐非，既裡熱動血，必須涼劑瀉之，犀角地黃湯可用於此。

）少陰病，惡寒身躁而利，手足逆冷者，不治。（《針經》曰：多熱者易已，多寒者難已，此油外寒極，純陰無陽，故云不治。）少陰病，吐利，躁煩，四逆者，死。（吐利者，寒甚於里；四逆者，寒甚於表；躁煩者，則陽氣欲絕，難治而死矣。）少陰病，下利止，而頭眩，時時自冒者，死。

（下利止，則水穀竭，眩冒則陽氣脫，故死。觀子：利止似可生，然頭者，諸陽之會，眩而且冒者，雖不下竭，復上脫也，故死。）少陰病，四逆，惡寒而身躁，脈不至，不煩而蜷者，死。（四逆惡寒，而身蜷，則寒甚，脈不至，則真氣絕。煩，熱也；躁，亂也。若憤躁之躁，從煩而至燥，為來有漸，猶可。

不煩而躁，是氣欲脫而爭也，譬猶燈將滅而暴明，其能久乎？）少陰病，六七日，息高者，死。（腎為生氣之原，呼吸之門，少陰病六七日不愈，而息高者，生氣斷絕也。健曰：此真陰虛，而氣不歸源之絕證，所謂傷寒專死下虛人，此證類是。）少陰病，脈微細沉，但欲臥，汗出，不煩，自欲吐，至五六日，自利，復煩躁不得臥寐者，死。

（陰氣方盛，至五六日，傳經盡，陽氣得復，則愈；反更自利煩躁，不得臥寐，正氣已弱，陽不得復，病勝臟，故死。）

少陰病，始得之，反發熱，脈沉者，麻黃附子細辛湯主之。（少陰病，當無熱惡寒，反發熱者，邪在表也。雖脈沉，以始得之，則邪氣未深，亦當溫劑，發汗以散之。《活人》：陰病不當發汗，發汗則動經。然太陰脈浮，少陰發熱，亦須微微取汗，但不可正發汗耳。叔和云：始表中風寒，入里則不消，故知初病，則表中風寒，未至入里，亦宜溫覆，少汗而解。

仲景太陰脈浮，桂枝湯；少陰反發熱，脈沉，麻黃附子細辛、麻黃甘草二湯，皆陰證表藥也。要知脈沉細數，病在裡，不可發汗，此大略之言耳。脈應里而發熱在表，宜以小辛之藥，取微汗，而溫散之也。觀子按：例篇云：尺寸俱沉者，少陰受病，以傳邪入里之脈沉矣。此少陰病，體痛骨痛，手足寒，宜附子湯者，脈亦沉；少陰病，急溫之，宜四逆湯者，脈亦沉。至此證，反發熱，與陰寒皆有沉脈，沉但可為病之在裡，而未可專以沉為寒也。

其後一證云少陰病，脈微細沉，又云少陰病，脈細沉數，夫細微、細數，而俱得沉脈，其寒熱自判矣。健按：少陰腎，其臟屬水，其位居北，其令配冬，其色應黑，其脈應尺，其胗應沉。沉為少陰本象，因傷寒而脈沉，未可即為入里之深。若始得之，反熱而無數象煩渴等證，是傷寒之邪在表，應與辛溫達表。

若反熱，而沉中帶數實之脈者，是邪入少陰之裡，又當涼瀉以治之。）

少陰病，得之二三日，麻黃附子甘草湯，微發汗，以二三日，無里證，故微發汗也。（二三日，邪未深也，既無吐利厥逆諸里證，則可與麻黃附子甘草湯，微汗以散之。）

少陰病，得之二三日以上，心中煩，不得臥，黃連阿膠湯主之。（《脈經》云：風傷陽，寒傷陰。少陰受病則得之於寒，二三日已上，寒極變熱之時，熱煩於內，心中煩，不得臥也。與黃連阿膠湯扶陰散熱。亮宸：邪入少陰，多屬寒證，然亦有鬱而成熱，得之二三日以上，不變吐利，而心中煩者，少陰之脈絡心，熱迫於心，故令煩也。不得臥者，熱盛而心不寧也。

黃連之苦寒，用以為君，正治心中之熱，而黃芩佐之，以止煩，芍藥收陰氣，而泄熱，雞子黃、阿膠以益血，使陰氣足，營血生，心得所養而臥也。觀子：少陰之臟，主水主陰，少陰之脈，從肺絡心，注胸中。邪客在經，而陰衰熱甚，則水必涸，而心火無制，故心中煩擾不眠也。

芩連芍藥以折熱之本，阿膠卵黃以補陰之虛，則邪自解，故曰用此以扶陰散熱耳。夫得之二三日以上，其熱氣猶淺，故但病於心中而未至舌燥口乾之甚也。）

少陰病，得之一二日，口中和，其背惡寒者，當灸之，附子湯主之。（少陰客熱，則口燥舌乾而渴，口中和者，不苦不燥，是無熱也。背為陽，背惡寒，陽氣弱，陰氣勝也。經曰：無熱惡寒者，發於陰也。灸之助陽消陰，與附子湯溫經散寒。《活人》：一二日，為初中病，即入少陰，不經三陽也，故宜治少陰之經。

蓋入少陰者，即惡寒而不熱。宇泰：背者，胸中之腑，諸陽受氣於胸中，而轉行於背，故背為陽，腹為陰。陽氣不足，陰寒內盛，則背惡寒。若風寒在表而惡寒者，則一身盡寒矣。但背寒者，陰寒氣盛可知也。又有陰氣不足，陽氣內陷入陰中，表陽新虛，而背惡寒者，如所謂傷寒無大熱，口燥渴心煩，背微惡寒者，白虎加人參湯主之是也。一為陰寒氣盛，一為陽氣內陷。

陰寒為病者，不能消耗津液，故少陰病，口中和。陽氣內陷，熱爍津液，故太陽病口燥舌乾而渴。欲辨陰陽寒熱者，當以此詳之。亮宸：此少陰陽氣在經，將入臟，為下利，以迎而奪之也。凡少陰當下利，今一二日，寒氣未極，故未見下利之證。然背為太陽之經，督脈為諸陽之綱，既見少陰脈微細，欲寐之證，而又兼背惡寒者，此為陽氣大衰，寒將入里，非急固其里而益陽散寒。至六七日，已見躁亂厥逆，下利之證，則無及矣。

故用參朮芍苓，以救里之虛，用附子二枚，以溫散表裡之寒，救陽氣，而逐周身之陰邪，使不得內攻也。其一條身體骨節痛，亦與背寒同為陰寒在經，然手足寒，脈沉，亦入里欲速之勢也，故用藥相同耳。）少陰病，身體痛，手足寒，骨節痛，脈沉者，附子湯主之。（少陰腎水，主骨，身體痛，支冷脈沉者，寒盛於陰也。

身疼骨痛，若脈浮，手足熱，則可發汗。此手足寒，脈沉，故當與附子湯溫經。觀子：無熱惡寒發於陰也，得一二日，則病邪直入少陰矣。背，諸陽之綱，但背惡寒，又陽弱之徵矣。此證體痛，骨節痛，猶惡寒相類，不言發熱，是發於陰也。脈沉手足寒，內寒亦顯然矣。雖未至於厥逆之深，而真陰在經，微陽內衰，不輕之候，法惟灸之溫之，兼以人參、苓木。

其氣血庶不致垂敗，故養正溫經，毋偏廢也。）

少陰病，下利，便膿血者，桃花湯主之。（陽病下利便膿血者，協熱也。少陰病下利便膿血者，下焦不約，而裡寒也。與桃花湯固下散寒。健曰：腎主二便，雖陰臟病，而致利膿血，諒非即中而即病者然，勢必邪毒入深，與陽病下利膿血相同也。若寒邪入臟，則下利清穀，不至即便膿血。

雜病痢積便膿血，為熱傷陰絡，必以涼治。傷寒便膿血，而偏以熱治者乎。證雖屬少陰，而表裡寒熱，其理一也。寒而利血者稀見。譬如人患癰疽，初必因風寒暑濕，凝滯氣血，而成膿之際，定然作熱，未有陰寒，而能變肌肉為膿血者，明矣。桃花湯熱而且澀，投之致甚，將如之何？如利白膿，而滑脫不禁者，或可用之。

若利血膿而滯下者，無論太陰少陰，當以黃芩合白頭翁湯為妥。）

少陰病，二三日，至四五日，腹滿小便不利，下利不止，便膿血者，桃花湯主之。（二三日，以至四五日，寒邪入里深也。腹痛者，裡寒也。小便不利者，水穀不別也。下利不止，便膿血者，腸胃虛弱，下焦不固也，與桃花湯，固腸止利也。吳氏：凡下血，便膿血者，陰陽冷熱之不同。

古人云：見血無寒，又言血得熱則行，此大概之言也。《要略》曰：陽證內熱，則溢出鮮血，陰證內寒，則下紫血如豚肝也。亮宸：此治寒傷少陰血利也。下利清穀者，為寒在氣分，今便膿血，為寒邪直傷少陰之營，而病在血矣。腹痛者，寒在裡也。小便不利者，腎主二便，不能司開也。

下利不止者，腎氣不固，不能司闔也，石脂之澀，可以固脫，乾薑之辛，可以散寒，粳米之甘，可以益胃，是以寒邪散，而下利止，腸胃固而便膿愈。觀子：傷寒下利之證最多，在少陰者，亦俱從寒熱區分，如兼咽痛煩滿之豬膚湯證，兼渴嘔咳煩之豬苓湯證，兼四逆咳悸之四逆散證，下利清水色純青之大承氣證，其為熱邪奚疑矣。

欲吐、心煩、引水、便白之通脈四逆證，清穀脈微，反不惡寒之格陽證，脈微之白通證，無脈厥逆乾嘔煩之加人尿膽汁證，其為寒邪奚疑矣。乃於腹痛利不止，便膿血者，別出桃花湯一法，何也？或因用乾薑而溫少陰之經，或因用石脂而為去協熱之利，不知皆非也。夫果宜溫經，急當進四逆白通類，豈乾薑一兩之能勝任？果宜除熱，亦自有白頭翁，及前諸湯類，豈石脂重澀之可使。蓋嘗思之，熱傳不利者，邪陷走而不能守也。

寒甚下利者，陰勝而腎不固也。熱至下純青色之水，寒至清穀，不過自利而已，皆不能便血。今二三日，至四五日，腹滿利不止，而便膿血者，不特寒氣之深，其下焦之虛脫，亦甚矣。腎司二便，開闔之樞，精血之道也。寒則不能禁固，滑則開闔廢弛。下利不止而小便不利，膿血大作者，不特前陰之氣分虛，而後陰之血分亦重傷矣。

此非腸胃垢膩結聚熱利之比，亦非僅溫裡寒可愈之證。法惟石脂之鎮重溫澀，直達下焦，而固其寒脫，補以粳米之甘平，回虛陷之正氣，佐以乾薑之辛熱，驅胸腹之久寒，然後復其固閉之常，而裡虛氣寒，亦靡不解耳。政如痞結下利之證，非芩連理中可治者，別出石脂餘糧湯，備澀劑收之之法，而後用熱用寒之外，法無窮矣。

健按：此證但言病而不言脈，難憑屬熱屬寒，因下利膿血，故列於少陰篇中，未可認定陰寒二字，下利多，則小便自少而不利，乃膀胱氣化不及，亦臟病而腑不治也。夫血熱則行，寒則凝，注皆謂為裡寒入深，獨仁齋疑之，而舉《要略》陰證內寒，則下紫血如豚肝以辨之。若所下鮮紅夾膿者，乃熱迫腸臟使然。

如脈現洪數或沉數者，政是白頭翁湯證，桃花湯不易服也。）少陰病，下利便膿血者，可刺。（下焦血氣留聚，腐化，則為膿血，刺之，以利下焦血氣。觀子：刺者，瀉其經氣，宣通之也，下利便膿血既主桃花湯矣。此復云可刺者，如痞證利不止，複利其小便，與五苓散，以救石脂餘糧之窮，而此一刺，又以輔桃花湯之所不逮。

健曰：同一下利，此無不止二字，然均便膿血，何此可以刺瀉之，而彼獨以溫澀之，何也？此文之遺佚而難憑，注之偏向而難玩，此則水落石出矣。故愚以為便膿血之非寒證，不謬也。論中當味仁齋引要略之辨，則寒熱顯然自判。曰可刺，而無刺穴，亦闕文耳。）

少陰病，吐利，手足厥冷，煩躁欲死者，吳茱萸湯主之。（吐利手足厥冷，陰寒氣甚，煩躁欲死者，陽氣內爭，與吳茱萸湯，助陽散寒。亮宸：既吐且利，手足厥冷，陰寒極矣，煩躁欲死，非元陽將脫乎？故用吳茱萸湯，然此方雖止吐利補虛，而厥逆之證，恐非姜附猛悍之氣，不能回陽，而散表裡之陰邪，故遇此證，又當於四逆類求之。觀子：少陰吐利煩躁四逆者，死。

此但手足厥冷，是輕於四肢耳，何主吳茱萸湯為治哉？蓋吐利煩躁等證，有由腎虛寒極者，有由胃虛寒甚者，腎中陰盛，必姜附純陽健下之藥溫之，而尚多不治。若胃虛胭寒者，猶為可治。法惟吳茱萸湯之辛溫輔人參薑棗之甘和以溫脾胃，則吐利止而煩躁除，四末之陽氣可復，是回後天之脾元，不為不捷於回先天之腎元也。不然，豈手足厥冷之易於四逆，吳茱萸一湯，反多功於四逆白通哉。

）

少陰病，下利，咽痛，胸滿心煩者，傷寒湯主之。（少陰之脈從腎，上貫肝膈，入肺中，循喉嚨，其支者從肺出絡心，注胸中。邪自陽經傳於少陰，陰虛客熱，下利咽痛，胸滿心煩也，與豬膚湯，調陰散熱。亮宸：少陰下利多寒，但此利非寒，必兼下重而為邪熱，然又未可遽用苦寒，以少陰屬陰寒，恐遂變寒證也。惟豬膚甘寒，解少陰之熱，用白蜜，引心胸之熱，從利中去，而止其利，所謂通因通用也。

白粉以益胃氣，蓋即白虎桃花之用粳米意耳。觀子：下利本屬熱邪內傳，下焦不能約制，然並見咽痛、胸滿、心煩諸證，則邪客上焦亦甚，不可單治裡虛挾熱之利矣。此豬膚湯，散心胸之浮邪，瀉下陷之裡熱，養不固之正氣，則腸胃以下之邪亦除，然後虛回利止，而少陰之經氣安矣。

健按：豬膚，古法未詳其制，或謂是燖豬時，刮下黑衣，或謂是傷寒劖薄之外膚，世未精悉，此湯所以難用也。曾見一人，患陰火上炎，而挾外感咽痛，一醫浪與此湯，而不分別，病家將薄皮用之，助其痰涎轉劇。

殊不思豬皮，乃是葷腥，喉證用葷，發風動氣，有不加甚者乎？以理推之，須是刮下浮衣，然豬非美畜，雖屬水，走少陰，卻未見功力，蜜與粉，亦味淡無著，混施此湯，必無益也。）

少陰病，二三日，咽痛者，可與甘草湯。不差者，與桔梗湯。（陽邪傳於少陰，而為咽痛，服甘草湯差。若寒熱相搏為咽痛者，服甘草湯不差，與桔梗湯，以和少陰之氣。健曰：少陰之脈，入肺中，循喉嚨，陽邪熱毒，摶於少陰之經，故發咽痛。甘桔開肺氣，通少陰，為咽喉之聖藥。）

少陰病，咽中傷，生瘡，不能語言，聲不出者，苦酒湯主之。（熱傷於絡，則經絡乾燥，使咽中傷，生瘡，不能語言，聲不出者，與苦酒湯解絡熱，以愈咽瘡。健曰：言出於舌，聲發於喉，喉為肺管，少陰脈入肺，挾舌本，熱邪壅塞經絡，則咽傷生瘡，語不出聲矣。但其病經在喉，而不在咽，文曰咽中傷，蓋古之通稱耳。

苦酒，即醋也，雖能解咽痛，然恐酸斂，不為穩當。）

少陰病，咽中痛，半夏散及湯主之。（甘草湯，主少陰客熱咽痛。桔梗湯，主少陰寒熱相摶咽痛。半夏散及湯，主少陰客寒咽痛也。觀子：大抵少陰有臟病，有經病。臟病者，純陰，見吐利手足寒類是也。經病者，多挾陽邪，見咽痛心煩類是也。少陰水之主，乙癸同源，與陽熱相鎮固者也。

水虛者，火必上熾，故伏於絡者，多結咽喉之經熱。而內有積熱者，復為寒束之難通，此甘桔苦酒諸湯之設，治病起未有他證，或痛，或瘡，或㾦，均為少陰所病也。若半夏散證，變熱甚輕，而伏寒甚重，脈緊，反汗出，亡陽者，但裡寒盛而陽復外越，其視通脈四逆之咽痛何異。

然則上熱誠假而下寒實真矣，豈彼客熱於經與寒熱相持之可同日語哉！健曰：此三節，明系經邪客熱，上結於咽而痛，觀子以此條為上假熱下真寒，無非為半夏散之可用耳。殊不思半夏之辛燥，桂枝之辛溫，豈是咽喉能容之物？並非少陰家藥，況文客寒他證，何可以此為治？亦非上假熱下真寒可斷。）

少陰病，下利，白通湯主之。（少陰主水。少陰客寒不能制水，故自利也，白通湯溫里散寒。亮宸：此下利，為寒甚於里，非姜附不能回陽，使周身之氣得復也。然比通脈四逆稍輕，以無厥逆故耳。觀子：少陰下利，多主四逆，此主白通湯，蓋下利別無他證，與下條脈微，總無極陰之象。

陰極者，陽必上越，雖未見煩嘔類，而格陽在外必然矣。主白通湯，迎而奪之，若遲投，能兔第三證之服湯反甚乎。）少陰病，下利，脈微者，與白通湯。利不止，厥迎無脈，乾嘔煩者，白通加豬膽汁湯主之。服湯，脈暴出者，死。微續者，生。（少陰病，下利，脈微為寒極陰勝，與白通湯復陽散寒。

服湯利不止，厥逆無脈，乾嘔煩者，寒氣太甚，內為拒格，陽氣逆亂也。與白通湯加豬膽汁以和之。《內經》曰：逆而從之，從而逆之。又曰：逆者正治，從者反治，此之謂也。服湯脈暴出者，正氣因發泄而脫也，故死。脈微續者，陽氣漸復也，故生。亮宸：下利脈微，寒極陰勝，白通湯復陽散寒，利當止矣。

反不止者，由裡寒外格，溫藥不得下行，故致無脈、厥逆、乾嘔而煩也。加人尿之鹹寒，膽汁之苦寒，從治以調之也。脈暴出者，無根之氣，一發而盡，故死。微續者，有根之氣，以漸而回，故生矣。觀子：既以白通通陽氣，宜若可和矣。反劇者，欲導飛越之陽，引之使下，而拒格之患難破也。

不止，則利益增，無脈則重。微厥逆者，陰之轉深；嘔煩者，無根之甚，是陰愈極而陽愈爭矣。此惟佐以膽汁人尿，乃少陰本經之物，從其性而誘之，則格越之患可除，失位之陰火悉下，而姜附方可施其戰勝之力。脈暴出者，陽已絕，而難追也。脈微續者，陽猶有根，而可徐復也。

一死一生，判然矣。健按：少陰下利，脈微，陰邪內盛，而陽氣將脫之診，宜救陽退陰正治，而何從治為哉。既服白通不差，反劇，而復加膽、尿，其義何居？諸家以為能導格越之陽使下，未敢信也。文稱厥逆無脈，豈是陰盛格陽？明系純寒陰極，下竭津液而陰亡，陽欲上脫而煩嘔。

奚可認為格陽？若施鹹寒引誘，必致寒滑下脫，則厥不能回，脈不能復矣。惟人參附子理中湯，保其胃氣，生津回陽，庶可獲生也。）

少陰病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重，疼痛，自下利者，此為有水氣，其人或咳，或小便利，或下利，或嘔者，真武湯主之。（少陰二三日，則邪氣猶淺，至四五日，邪氣己深。腎主水，腎病不能制水，水飲停，為水氣，腹痛者，寒濕內甚也。四肢沉重疼痛，寒濕外甚也。

小便不利，自下利者，濕勝而水穀不別也。《內經》曰：濕勝則濡泄，與真武湯益陽氣，散寒濕。亮宸：腹痛四肢疼痛者，裡寒而表亦寒也。小便不利，而四肢沉重者，水也。水停，則小便不利。水滯於經，陽氣不行，故沉重。水寒相搏，故下利。茯苓、生薑，利水而行飲，白朮壯脾而燥濕，芍藥以治腹痛，附子有斬關奪命之能，去寒止利，又能行四肢，而治沉重。不用幹姜者，雖寒而兼濕，四肢不逆，脈亦不微，視白通四逆為輕耳。

觀子：此與豬苓湯證，俱屬挾飲，但前證由渴飲外得，傳邪不解，故入滑石於利水藥中，而以阿膠養經氣。此證由腎寒在內，有水不治，侵於經絡，故入生薑於行水藥中，而以附子壯經氣之陽，則寒濕蠲而脾腎悉強矣。）

少陰病，下利清穀，裡寒外熱，手足厥逆，脈微欲絕，身反不惡寒，其人面赤色，或腹痛，或乾嘔，或咽痛，或利止，脈不出者，通脈四逆湯主之。（下利清穀，手足厥逆，脈微欲絕，為裡寒；身熱而不惡寒，面赤色，為外熱。此陰甚於內，格陽於外，不相通也。與通脈四逆湯，散陰通陽。

亮宸：下利清穀，謂水穀不化而出，清冷甚於里也。手足厥逆，脈微欲絕，則寒極陰盛，而陽氣將脫矣。然格陽於外，外熱反不惡寒，若藥少力輕，則陽外脫而死，是以此方，附子用生者大者，取其猛烈之氣，追復散失之陽也。乾薑四逆湯用兩半，而此倍之，附子得乾薑而益烈，蓋非急溫之，恐其絕去耳。

四逆類皆不用參朮者，以寒甚於里陽氣欲絕，惟大辛熱之劑，乃可回陽而散寒，參朮平緩，勢力不及，譬如寇賊方盛，戡定禍亂，非健將無功，豈雍雍衽席，可坐理哉。故此方之參，用於利止之後，以通脈也。觀子：少陰病，有但陰盛者，有陰盛格陽者。但陰盛者，附子四逆等治之，是已。

格陽者，必白通通脈四逆治之，何也？蓋格，拒格不相入也。又日隔陽，陰陽間隔欲離絕也。又曰戴陽，浮於上部，上部如戴也。夫真寒入里之證，正氣未有不虛，陰氣未有不盛者。然其劇不過陽愈微，陰愈盛耳。何為外反熱，不惡寒而面赤咽痛，煩嘔燥躁之證並作哉？蓋所謂陽者，腎中之真陽，生生之本也，即坎卦中畫，水中之火，亦曰龍雷，是陰火也。

又水木同源，惟房勞腎虛之後，復冷飲所傷；或涼藥所誤，則失守之虛焰，必棄此窟宅而騰越於外，是陰但深處於內，而陽反上客諸表矣。此而欲以熱劑正投，求勝於陰，彼偏極之氣，必扞格而不容。未能除在裡之寒，而入咽之際，客陽且一熾而盡矣。故必輔以蔥白膽汁人尿，及熱藥冷服之法，則不獨熱因寒用，無冷熱相激之虞，而先寒以除上熱，後熱以濟下寒，情且不違，而致大益。無根失守之物，有不導之歸元乎。

後賢立法曰破陰，蓋破者，亦去其扞格之一法耳。然其不同於白通加膽汁證者，較之上證，其熾於陽者轉盛，則其沉於陰者轉深。倍姜附，則非白通之可勝任；去膽汁、人尿，似嫌寒藥之力減，而但以冷服之法，挽垂絕之狂焰，此通脈四逆，不為不重於白通之證也。健按：此條，方是陰盛格陽，諸注詳切，而通脈四逆之劑，在脈微欲絕四字，理當用之。

其餘病勢，雖未盡對，故令冷服，亦恐有礙耳，細審之，確是白通加膽尿證也。通陽澈陰，彼善於此，前證無外熱，不惡寒，面赤咽痛等，而為格陽，實悖經旨矣。故曰非白通加膽尿所宜，而此證始為對病之劑，能悟及此，則傷寒救陰之道，思過半矣。他若後人破陰之法，不但金石難用，顧名思義，大謬不然，必有自貽伊戚之悔，故於變通方中，凡諸猛悍之劑，但存其名，不載其藥，恐愚者效顰致害耳。）

少陰病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。（四逆者，四肢不溫也。傷寒邪在三陽，則手足必熱，傳到太陰，則手足自溫，至少陰，則邪熱漸深，故四肢逆而不溫也。及至厥陰，則手足厥冷，又甚於逆矣，與四逆散，以散傳陰之熱。健按此條病證不一，主以四逆散，恐未悉中病情，須忝加減之法，乃能奏效。）

少陰病，下利六七日，咳而嘔、渴、心煩不得眠者，豬苓湯主之。（下利不渴者，裡寒也。此下利嘔渴，非裡寒，心煩不得眠，知協熱也。與豬苓湯，滲泄小便，分利水穀。經曰：複利其小便，此之謂歟。復庵：自利而渴者，豬苓湯，能利腎中熱也。不愈，則當自大便去之，方用大承氣，或只用小承氣，或且進白頭翁湯。

以上治法，蓋為陰中涵陽者也。亮宸：此治少陰經中有熱，挾水而下利者也。三苓行水止利，滑石導水而兼協熱，阿膠養陰益血，治煩而得眠也。觀子：下利，則邪並於下矣。其嘔而且咳，何也？蓋至六七日，渴而心煩不眠，則傳邪之上，客者已盛。渴則必恣飲，飲多，必停水，是邪熱既不能解，而水言之證復作也。

三苓以行在經之水，阿肢、滑石以除少陰之熱，庶上下參錯之邪悉去矣。熱邪傳陷之下利，非陰寒吐利並作之比，何由得嘔。凡先嘔後渴者，邪欲解；先渴後嘔者，多為水停，況有水寒射肺為咳之兼察乎，以是知復挾飲於內耳。嗣真：少陰咳而下利嘔渴，心煩不眠，及厥陰下利，欲飲水，是皆傳經之邪，脈必沉細而數，故仲景以黃連滑石等清利之。

其少陰自利而渴，欲吐不吐，心煩欲寐，是直中陰經之陰邪也，脈必沉微，故仲景以附子乾薑溫之。）

少陰病，得之二三日，口燥咽乾者，急下之，宜大承氣湯。（傷寒傳經五六日，邪傳少陰，則口燥舌乾而渴，為邪漸深也。今少陰病二三日，邪氣未深之時，便作口渴咽乾者，是邪熱已甚，腎水乾也。急與大承氣下之以全腎，若躁則死，腎水乾故也。健曰：此邪入少陰之熱證，急須下之。

）少陰病，自利清水，色純青，心下必痛，口乾燥者，急下之，宜大承氣湯。（少陰，腎水也。青，肝色也。自利青色，為肝邪乘腎。《難經》曰：從前來者為實邪，腎蘊實邪，必心下痛，口乾燥也，與大承氣湯以下實邪。健曰：邪入少陰，則腎實乘子，而肝反上凌其母，同歸入腑，故心下必痛，是肝木犯胃也，故下利青色，急下以去其邪。利清水者，蓋旁流耳。

）少陰病，六七日，腹脹不大便者，急下之，宜大承氣湯。此少陰入腑也，六七日少陰之邪入腑之時，陽明內熱壅甚，腹滿不大便也。陽明病，土勝腎水則干，急與大承氣下之，以救腎水。兼善：或云承氣湯，陽明下藥，今少陰病亦用，何也？蓋胃為水穀之海，主養四旁，有病皆能傳入之。其胃土燥，則腎水乾，以二三日，則口燥咽乾，是熱之深，傳之速也，故曰急下以全腎水。

夫土實則水凌，謂水穀不相混，故自利清水，而口乾燥此胃土實熱所致也。下利色青，青，肝也。乃肝邪傳腎，緣腎之經，從肺出絡心，注胸中，由是而心下痛，故急下之，以去實熱，逐腎邪。其六七日，腹脹不大便，以入腑之邪，壅塞其胃土，土勝，則水涸，故急下之，逐胃熱，滋腎水，益陽明。與少陰皆有急下之條，然證不同，其入腑之理則一，是以皆用大承氣也。

亮宸：少陰多屬寒證，然有邪在本經，即化裡熱，為陰中涵陽者，有自陽經傳入少陰，郁深熱深，而成傳邪者。腎主五液。脈絡舌本，廉泉者，津液之道也。今二三日，即口燥咽乾，是熱極而腎水欲竭，非急下之，無生理矣，故大承氣救將絕之腎水。第二三證，皆少陰化熱入腑之證，純清水，與清穀不同，謂絕無糟粕而純水，蓋內已結實，故所下止水。青者，肝之色，實邪也。

心下痛，則已結於胃腑：口乾燥，則津液將竭矣。腹滿不大便者，陽明裡實之證。然曰少陰病，自少陰傳入之耳。三證皆曰急下者，腎為陰中之少陰，熱氣搏之，則陰立竭，不若陽明富於水穀，猶能畜熱也。健曰：此傳經入少陰之下證也。）

少陰病，脈沉者，急溫之，四逆湯。（既吐且利，小便複利，而大汗出，下利清穀，內寒外熱，脈微欲絕者，不云急溫。此少陰脈沉，而云急溫者，彼雖寒甚，然而證已形現乎外，治之則有成法。此初起脈沉，未有形證，不知邪氣之將發何病，故急與四逆溫之。觀子：傷寒以陽為主，今見陰脈，為死候。

少陰之證，無論日數淺深，但見脈沉，則陽氣已微，陰寒獨盛。不問其何證，而皆急與溫之，進四逆類，猶恐不及，若濡遲其與，必致後時矣。陶氏：內寒已甚，陽和之氣欲絕，故急溫之。健曰：此陰證，而得陰脈之危候也。）少陰病，飲食入口則吐，心中溫溫欲吐，復不能吐，始得之，手足寒，脈弦遲者，此胸中實，不可下也，當吐之。若膈上有寒飲，乾嘔者，不可吐也，急溫之，宜四逆湯。

（傷寒表邪傳裡，至於少陰，少陰之脈，注胸中。邪既留於胸中而不散，則陽氣不得宣發於外，是以手足寒脈弦遲，此是胸中實，不可下，而當吐。其膈上有寒飲，亦使人心中溫溫而手足寒，吐則物出，嘔則物不出，吐與嘔有別焉。胸中實，則吐而物出，若膈上有寒飲，但乾嘔而不吐也，此不可吐，可與四逆湯以溫其膈。

觀子：此從嘔吐中，以辨證之孰為痰實，孰為陰寒，分三段看。至復不能吐，是原所得之證如此，飲食入口即吐者，胃虛不能納穀也；雖不飲食，亦溫溫欲吐不吐，若此者，邪其有二焉。至當吐之，言始得脈弦遲者，雖手足寒，未可便為陰寒也。凡痰實上聚者多吐，而復不能吐，其脈弦者，痰也。

痰則胸中實，非下證也。其在上者，因而越之，非吐奚宜。至四逆湯證又辨有痰嘔，而非痰結者矣。曰乾嘔，則與四逆迥殊，曰膈上寒飲，證近吐涎沫。此則大寒在內，非急溫之，他證且作，與四逆湯其可緩乎。健按：入口則吐，欲吐不能吐，有三義焉。觀子言之詳矣。吐與嘔，成氏注已分別，但此皆寒中陰經，初起之病，須看脈弦遲三字，則不可認誤為傳邪入陰之證，而概與四逆。）

少陰病，下利，脈微澀，嘔而汗出，必數更衣，反少者，當溫其上，灸之。（脈微，為亡陽，澀為亡血。下利嘔而汗出，亡陽亡血也。津液不足，里有虛寒，必數更衣，反少者，溫其上，以助其陽也，灸之以消其陰。觀子：汗出嘔而利，脈陰陽俱虛，利必不止，利反少者，陽下竭而陰漸微，則與上條，皆陰病得陽之候也。灸而溫其上，則陷下之陽可復，而余陰消矣。

健按：下利上嘔而兼汗出，得微澀之脈，此陰陽兩傷，氣血俱病。曰當溫其上而無方，灸之而無穴，亦闕文也。竊以為當調其脾胃，宜姜附理中治之，則安。）