《傷寒直指》~ 《傷寒直指》卷七 (10)

1. 辨不可下病脈證治第二十

先里不足，發汗又虛其表，表裡俱虛，卒起頭眩。客熱在表，悵怏不眠。醫不救里，但責表熱，汲水灌洗以卻熱，客熱易罷，裡寒益增，慄而振寒。復以重被覆之，表虛遂汗，愈使陽虛也。巔，頂也。顛冒而體振寒，小便難者，亡陽也。寒因水發，下為清穀，上為嘔吐，外有厥逆，內為煩躁，顛倒不安，雖欲拯救不可得也。

《本草》曰：病熱已過，命將難全。觀子：平脈一節，如頌如銘，讀此則又一篇五言古詩矣。因知古人不獨意義深遠，文章亦卓邁也。漢魏之風，於此可見。衛濡營緊，明屬外雖有熱，內已寒冷。醫反誤為大熱，發汗以亡其陽，是以表裡俱虛，客熱雖在皮膚，緊寒深於關元也。

及復汲水灌之，去客熱，有不寒證四起，而可救療乎？卿子：除脈濡而緊四字為題，自是一首漢人古詩，為清涼解利之箴。孫思邈所謂傷寒於大毒諸寒藥誤者，比比。）

脈浮而大，浮為氣實，大為血虛。血虛為無陰，孤陽獨下陰部者，小便當赤而難，胞中當虛，今反小便不利而大汗出，法應衛家當微，今反更實，津液四射，營竭血盡，干煩而不得眠，血薄肉消而成暴液。醫復以毒藥攻其胃，此為重虛，客陽去有期，必下如汙泥而死。（衛為陽，營為陰。

衛氣強實，營血虛弱，陽乘陰虛，下至陰部。陰部，下焦也。陽為熱則消津液，當小便赤而難；今反小便不利，而大汗出者，陰氣內弱也。經曰：陰弱者，汗自出。是以衛家不微而反更實，營竭血盡，干煩而不眠，血薄則肉消，而成暴液者，津液四射也。醫復下之，反虛其里，是為重虛，孤陽因下而脫，氣血皆竭，胃氣內盡，必下如汙泥而死也。）

脈數者，久數不止，止則邪結，正氣不能復，正氣卻結於臟，故邪氣浮之，與皮毛相得。脈數者不可下，下之則必煩利不止。（數為熱，止則邪氣結於經絡之間，正氣不能復行於表，則邪結於臟，邪氣獨浮於皮毛。下之虛其里，邪氣乘虛而入，裡虛協熱，必煩利不止。）脈浮大，應發汗，醫反下之，此為大逆。

（浮大屬表，故不可下。）病欲吐者不可下，嘔多雖有陽明證，不可攻之。（為邪在胸中也。觀子：欲吐則邪猶在膈以上，乃吐證，非下證也。）太陽病，外證未解，不可下，下之為逆。（表未解者，雖有里證亦不可下，當先解外為順；若反下之，則為逆也。經曰：本發汗而反下之，此為逆也。

若先發汗，治不為逆。）夫病陽多者熱，下之則硬。（陽熱證多，則津液少，下之雖除熱，復損津液，必便難也。或謂陽多者，表熱也，下之則心下硬。元禮：陽明下證已具，其人喘嗽，或微惡寒，為太陽陽明；或往來寒熱，為少陽陽明。於陽明證中，而有太陽少陽證未罷，此非正陽明也。

白話文：

標題：辨別不可使用瀉下藥的疾病脈象與證候的治療方法 第二十

一開始是身體內部虛弱，如果又用發汗的方法來使體表更加虛弱，就會導致表裡都虛弱，突然之間出現頭暈目眩。如果只是體表有熱，導致心神不寧而失眠，醫生不先處理內部虛弱的問題，反而只責怪體表發熱，用冷水灌洗來退熱，這樣體表熱容易消退，但內部的寒氣會更加嚴重，會冷得發抖。這時再用厚被子蓋住，會因為體表虛弱而流汗，更加加重陽氣虛弱。頭頂，就是身體的最高處。頭暈目眩，身體又冷得發抖，小便困難，這是陽氣衰竭的表現。寒冷是因水而起，往下走會形成腹瀉，往上走會形成嘔吐，身體外有手腳冰冷的症狀，體內有煩躁不安的感覺，顛倒錯亂，即使想救也救不活了。

《本草》說：病熱已經過去，生命將難以保全。看啊，平脈那一節，就像頌歌一樣，讀這一篇，又像一首五言古詩。因此可知古人不僅思想深遠，文章也卓然不凡。漢魏時代的風采，在這裡可見一斑。身體的防衛之氣濡弱，而脈象又緊，說明體表雖然有熱，但內部已經寒冷。醫生反而誤以為是大熱，用發汗的方法來耗損陽氣，所以導致表裡都虛弱，體表有熱，但寒冷卻深藏在丹田部位。

如果再用水來灌洗，雖然可以去除體表的熱，但難道不會引起其他寒證，然後還能救治嗎？看啊，如果把脈象濡而緊這四個字當作標題，本身就是一首漢朝人的古詩，是用來清涼解熱的箴言。孫思邈說的因為傷寒而誤用了大量寒涼藥物的例子，比比皆是。

脈象浮而大，浮表示氣盛，大表示血虛。血虛就是陰液不足，陽氣孤單地向下跑到陰部，小便應該會赤黃且困難，膀胱中應該是空虛的。現在反而小便不暢，而且大汗淋漓，按理說衛氣應該是虛弱的，現在反而更強盛，津液四處流失，營血耗竭，導致心煩失眠，血液變得稀薄，肌肉消瘦，形成浮腫。如果醫生再用毒藥來攻瀉腸胃，這就是虛上加虛，客居的陽氣很快就會消失，一定會像排出污泥一樣死去。（衛氣屬於陽，營血屬於陰。）

衛氣強盛，營血虛弱，陽氣因為陰虛而乘虛而入，向下到達陰部。陰部，就是下焦。陽氣屬熱，會消耗津液，應該小便赤黃且困難。現在反而小便不暢，而且大汗淋漓，這就是陰氣內虛。經書說：陰氣虛弱，就會自己出汗。所以衛氣不應該虛弱反而更強盛，營血耗竭，導致心煩失眠，血液稀薄，肌肉消瘦，形成浮腫，是津液四處流失的緣故。如果醫生再用瀉下的藥物，反而會使內部更加虛弱，這就是虛上加虛，孤陽會因此而脫離，氣血都耗竭，腸胃之氣耗盡，一定會像排出污泥一樣死去。

脈象快速，如果長期快速不止，一旦停止，就是邪氣結聚，正氣無法恢復，正氣反而結聚在臟腑中，所以邪氣浮於體表，與皮膚相合。脈象快速的人不可使用瀉下藥，如果使用，一定會導致煩躁和腹瀉不止。（快速表示有熱，停止則表示邪氣結聚在經絡之間，正氣不能回到體表，所以邪氣結聚在臟腑中，邪氣單獨浮於皮膚。使用瀉下藥會使內部虛弱，邪氣乘虛而入，內部虛弱而協同熱邪，一定會煩躁和腹瀉不止。）脈象浮大，應該使用發汗的方法，醫生反而使用瀉下藥，這就是大逆之舉。

（浮大屬於體表，所以不能使用瀉下藥。）病人想吐的時候不可使用瀉下藥，即使嘔吐很多，有陽明病的症狀，也不可攻伐。（是因為邪氣在胸中。看啊，想吐是因為邪氣還在膈膜以上，這是嘔吐的症狀，不是應該使用瀉下藥的症狀。）太陽病，體表的症狀還沒解除，不可使用瀉下藥，如果使用，就會導致病情逆轉。（體表症狀還沒解除，即使有裡證也不能使用瀉下藥，應該先解除體表症狀為順。如果反而使用瀉下藥，就是逆反了。經書說：本來應該使用發汗的方法，反而使用瀉下藥，這就是逆反了。

如果先使用發汗的方法，治療就不會是逆反的。）如果病人陽氣過盛而發熱，使用瀉下藥就會導致大便堅硬。（陽熱證狀過多，津液就會減少，使用瀉下藥雖然能去除熱，卻會損傷津液，一定會導致大便困難。或者說陽多的人，是體表有熱，使用瀉下藥就會導致心下痞硬。元禮認為：陽明下證已經具備，病人有喘嗽，或者微微怕冷，這是太陽陽明病；或者有時冷有時熱，這是少陽陽明病。在陽明病的症狀中，如果還有太陽或少陽病的症狀沒有消除，這就不是真正的陽明病。）