《傷寒直指》~ 《傷寒直指》卷七 (8)

1. 辨不可吐第十八

合四證，已具太陽篇中。（互考：太陽病自汗出，不惡寒發熱不可吐。少陽中風，胃中滿而煩，不可吐。少陰膈上有寒飲，乾嘔，手足寒，脈弦遲，不可吐。宇泰：四肢厥逆、虛家、脈微、新產，皆不可吐。）

白話文：

辨別不可使用吐法的情況第十八

共有四種證型，已在太陽篇中詳細說明。（參考：太陽病自汗出、不惡寒發熱時不可用吐法。少陽中風、胃部脹滿而煩悶時不可用吐法。少陰病膈上有寒飲、乾嘔、手足冰冷、脈象弦遲時不可用吐法。王宇泰補充：四肢冰冷逆冷、體質虛弱、脈象微弱、新產婦等情況皆不可用吐法。）

2. 辨可吐第十九

大法，春宜吐。（春時陽氣在上，邪氣亦在上，故宜吐。《千金》：三日以上，氣浮上部，填塞胸心故頭痛，胸中滿，當吐之則愈。）凡用吐藥，中病即止，不必盡劑也。（要在適當，不欲過也。）病胸上諸實，胸中鬱郁而痛，不能食，欲使人按之，而反有涎唾，下利日十餘行，其脈反遲，寸口脈微滑，此可吐之。吐之，利則止。

（胸上諸實，或痰實，或熱鬱，或寒結胸中，鬱而痛，不能食，欲使人按之，反有涎唾者，邪在下，按之氣下而無涎唾，此按之反有涎唾者，知邪在胸中。經曰：下利脈遲而滑者，內實也。今下利日十餘行，其脈反遲，寸口脈微滑，是上實也。故可吐之。《玉函》曰：上盛不已，吐而奪之。

）宿食在上脘者，當吐之。（宿食在中下脘者，則宜下；宿食在上脘者，當吐。《內經》曰：其高者因而越之，下者引而竭之。《要略》：此下有宜瓜蒂散四字。）病人手足厥冷，脈乍結，以客氣在胸中；心下滿而煩，欲食不能食者，病在胸中，當吐之。（此與厥陰篇瓜蒂散證同。

彼云脈乍緊，此云脈乍結，惟此有異。緊為內實，乍緊則實未深。結為結實，乍結則結未深，是皆邪在胸中。所以證治俱同也。吳氏：凡病在膈上者，脈大，胸滿多痰，食在胸中，脈滑者，俱宜吐之。華元化謂傷寒三四日，邪在胸中，宜吐之，用瓜蒂散、淡鹽湯或溫茶與之。

如人弱者，以參蘆湯吐之亦可。若痰多者，以二陳湯一毆，乘熱與之，以探吐之。凡老人怯弱、與病勢內傷、虛人、並婦人胎前產後血虛脈弱小者，皆不可吐。凡藥發吐者，如防風、桔梗、山梔，只用一味，煎湯溫服之則吐。蓋誤吐，則損上焦元氣，為患非輕，可不慎歟。

觀子：傷寒不離三法，汗之者以邪在營衛也，下之者以邪入腑凝結也，吐之者以邪止在胃上脘也。蓋痰涎與寒邪，但結於冒之上，而未入胃，故胸以上閉塞而不通。其病既不在表，不入里，又不在半表裡，非湧而越之，曷去哉？雖可吐之證甚少，然法在必吐者，今世亦罕能用之矣。互考：病如桂枝證，頭不痛，項不強，寸微浮，胸中痞硬，氣上衝喉，不得息，宜吐之。

少陰，飲食入口則吐，復不能吐，宜吐之。）

白話文：

辨可吐第十九

一般原則，春天適宜使用吐法。（春季陽氣上升，病邪也停留在上部，因此適合用吐法。《千金方》提到：三天以上，病氣浮於上焦，堵塞心胸，導致頭痛、胸中脹滿，此時使用吐法即可痊癒。）凡是使用催吐藥，達到效果後就應停止，不需服完整劑量。（關鍵在於適度，不可過度。）

若病位在胸中，胸中有痰實、熱鬱或寒結，導致鬱悶疼痛、無法進食，按壓後反有涎液口水增多，同時每日腹瀉十幾次，脈象反而遲緩，但寸口脈微滑，這種情況可使用吐法。吐後腹瀉就會停止。（胸中有實邪，可能是痰涎、熱鬱或寒氣凝結，按壓後有涎液，表明邪氣集中於胸部。下利且脈遲滑，是內有實邪的表現。此時上部實邪明顯，故可吐之。《玉函經》說：上部實邪不除，可用吐法驅逐。）

若是宿食停滯在上脘（胃的上部），應當催吐。（宿食在中脘或下脘則適合瀉下，在上脘則應吐。《內經》指出：邪在高處可用吐法排出，在下則可通過瀉下清除。《要略》補充：此種情況適用瓜蒂散。）

病人手腳冰冷，脈象時而結滯，是邪氣停滯胸中；心窩脹滿煩悶，想吃卻無法進食，病位在胸中，應當催吐。（此與《厥陰篇》中瓜蒂散的證候相似。那裡提到脈象時而緊繃，這裡則寫脈象時而結滯，差別僅在此。緊脈表示內有實邪，但尚未深結；結脈同樣代表實邪，但結滯不深，均為胸中有邪，因此治法相同。）

（吳氏補充：凡病在膈膜以上，脈象大、胸悶多痰，或食物停滯胸中而脈滑，都適合吐法。華佗提出：傷寒三至四天，邪在胸中時宜吐，可用瓜蒂散、淡鹽湯或溫茶催吐。若體質虛弱，改用人參蘆湯催吐亦可。若痰多，可用二陳湯趁熱服用以助吐。但老年人體弱、內傷病重、虛弱病人，以及婦女孕期、產後血虛脈弱者，皆不可用吐法。）

（其他催吐藥物如防風、桔梗、山梔，單獨煎服亦可引發嘔吐。但誤用吐法會損傷上焦元氣，危害不小，需謹慎。）

（觀子觀點：傷寒治療不離三法——汗法用於邪在表，下法用於邪入腑內結，吐法則用於邪停於胃之上脘。痰涎寒邪僅凝結於胃的上部而未深入，導致胸膈以上閉塞不通。此時邪不在表、不在裡，也不在半表半裡，必須透過湧吐才能祛除。雖適用吐法的證型不多，但必要時當用，可惜現今已少見此法。）

（補充考證：若出現類似桂枝湯證，但頭不痛、項不僵，寸脈微浮，胸中痞硬，氣逆衝喉而呼吸受阻，宜用吐法。少陰病症見飲食入口即吐，卻又吐不出，也應考慮吐法。）

3. 辨不可下病脈證治第二十

脈濡而弱，弱反在關，濡反在巔；微反在上，澀反在下。微則陽氣不足，澀則無血。陽氣反微，中風，汗出而反躁煩；澀則無血，厥而且寒。陽微不可下，下之則心下痞硬。（陽微下之，陽氣以虛，陰氣內甚，故心下痞硬。）動氣在右，不可下。下之則津液內竭，咽燥、鼻乾、頭眩、心悸也。

（動氣在右，肺之動也。下之傷胃動肺，津液內竭。咽燥鼻乾者，邪屬金，主燥也。頭腦心悸者，肺主氣而虛也。）動氣在左，不可下。下之則腹內拘急，食不下，動氣更劇。雖有身熱，臥則欲蜷。（動氣在左，肝之動也。下之損脾而肝氣益騰，復行於脾，故脾內拘急，食不下，動氣更劇。

雖有身熱，以裡氣不足，臥則欲蜷。）動氣在上，不可下。下之則掌握熱煩，身上浮冷，熱汗自泄，欲得水自灌。（動氣在上，心之動也。下之傷胃，內動心氣。心為火主熱，《針經》曰：心所生病，掌中熱。肝為臟中之陰，病則雖有身熱，臥則欲蜷。心為臟中之陽，病則身上浮冷，熱汗自泄，欲得水自救，皆作表裡寒熱。

二臟陰陽寒熱可見矣。）動氣在下，不可下。下之則腹脹滿，卒起頭眩，食則下清穀，心下痞也。（動氣在下，腎之動也。下之傷脾，腎氣則動。腎寒乘脾，故有腹滿頭眩，下清穀，心下痞之證也。）咽中閉塞，不可下。下之則上輕下重，水漿不下，臥則欲蜷，身急痛，下利日數十行。

（咽中閉塞，胃已不利也。下之則閉塞之邪雖上輕，復傷胃氣為下重，至水漿不下，蜷臥身痛，下利日數十行，知虛寒也。）諸外實者，不可下。下之則發微熱，若亡脈厥者，當臍渥熱。（外實者，表熱也，汗之則愈，下之為逆。下后里虛，表熱內陷，故發微熱。厥深者，熱亦深，亡脈厥者，陽氣深陷，客於下焦，故當臍握熱。

）諸虛者，不可下。下之則大渴，求水者欲愈，惡水者劇。（《玉函》曰：虛者十補，勿一瀉之。虛家下之為重虛，內竭津液，令大渴。求水者，陽氣未竭，猶可愈；惡水者，陽氣已竭，則難制。）

脈濡而弱，弱反在關，濡反在巔；弦反在上，微反在下。弦為陽運，微為陰寒。上實下虛，意欲得溫。微弦為虛，虛者不可下也。（虛家下之，是為重虛。《難經》曰：實實虛虛，損不足益有餘，此中工所害也。觀子：此條與上條俱已見不可汗內，乃復言不可下者，陽陰俱虛，非有實邪之當逐也。

）微則為咳，咳則吐涎，下之則咳止，而利因不休，利不休則胃中如蟲齧，粥入則出，小便不利，兩脅拘急，喘息為難，頸背相引，臂則不仁，極寒反汗出，身冷若冰，眼睛不慧，語言不休，而穀氣多入，此為除中。口雖欲言，舌不得前。（《內經》曰：感於寒，則受病。微則為咳，甚則為泄，為痛。

白話文：

辨不可下病脈證治第二十

脈象濡而弱，虛弱主要出現在關脈，濡脈則在寸脈；若微脈出現在寸部，澀脈出現在尺部。微脈表示陽氣不足，澀脈表示陰血虧虛。陽氣虛弱時，容易中風，即便出汗仍會躁動煩悶；陰血不足則四肢冰冷且怕寒。陽氣微弱時不可用瀉下法，否則會導致心窩痞硬（因陽氣已虛，陰氣內盛，故心下結硬）。

若動氣在右側，不可瀉下。誤用下法會耗損津液，導致咽喉乾燥、鼻乾、頭暈、心悸（動氣在右屬肺，下法傷胃並影響肺，津液枯竭。咽喉鼻乾是因燥邪屬金；頭暈心悸因肺主氣而虛弱）。

動氣在左側時，亦不可瀉下。誤下會使腹部緊繃拘急，食慾全無，動氣加劇。即使有發熱，躺臥時也會蜷縮身體（動氣在左屬肝，下法損傷脾氣，肝氣更盛而影響脾胃功能，故腹部拘緊、拒食、動氣加劇。雖有熱象，但因裏氣不足，臥時蜷縮）。

動氣在上部時，不可瀉下。誤下會導致掌心燥熱煩悶，身體表面發冷卻流熱汗，甚至想用水澆灌（動氣在上屬心，下法傷胃並擾動心氣。心主火而發熱，《針經》言心病掌中熱。肝屬陰臟，病時身熱卻蜷臥；心屬陽臟，病時體表冷但熱汗外洩，皆顯示表裏寒熱錯雜）。

動氣在下部時，不可瀉下。誤下會引發腹脹、突發頭暈、吃下食物即瀉出未消化物，並有心窩痞硬（動氣在下屬腎，下法傷脾而激發腎氣。腎寒侵犯脾胃，故腹脹頭暈、完穀不化、心下痞結）。

咽喉閉塞時不可瀉下。誤下會使上部症狀減輕，但下部加重，無法飲水，躺臥蜷曲，身體拘急疼痛，嚴重腹瀉（咽喉閉塞本因胃氣不暢，誤下雖暫緩閉塞，卻重傷胃氣，導致水漿難入、蜷臥身痛、頻繁下利，顯示虛寒之象）。

凡表實證候不可瀉下。誤下會輕微發熱，若脈搏消失、四肢冰冷，熱邪會深陷臍部（表實應發汗解表，瀉下反致邪熱內陷。厥逆嚴重者熱鬱亦深，若陽氣下陷至下焦，則臍周灼熱）。

凡虛弱體質不可瀉下。誤下會極度口渴，若想喝水尚有救，畏水則病危（《玉函經》強調虛證宜補禁瀉。誤下使津液耗竭，口渴劇烈。求水者陽氣未盡可愈；惡水者陽氣已絕，病勢難輓）。

脈象濡弱，關脈虛弱，寸脈濡軟；若寸脈弦緊、尺脈微弱。弦脈主陽氣浮越，微脈主陰寒內生。上實下虛者，需溫補。微弦脈屬虛證，絕不可瀉下（虛者下之更虛。《難經》警示：「虛虛實實」乃醫之過。此處重申陰陽兩虛，非實邪之症）。

微脈伴咳嗽、吐涎，若誤下雖咳嗽止，卻轉為腹瀉不止，胃中如蟲咬，進食即吐，小便不利，兩肋緊繃，呼吸困難，頸背牽引僵硬，手臂麻木，極寒卻汗出如冰，眼神呆滯，言語混亂而暴食，此為「除中」死症（雖想說話，舌已僵直。《內經》言寒證輕則咳，重則瀉利疼痛，誤治致陽氣脫絕）。