《傷寒直指》~ 《傷寒直指》卷七 (6)

1. 辨可發汗證漢第十六

大法，春夏宜發汗。（春夏陽氣在外，邪氣亦在外，故可發汗。南陽：春不可大發汗，以陽氣尚弱；冬不可汗者，以陽氣伏藏。當以輕藥解利之，或得少汗而解，或無汗而自解。又云：若病勢甚者，亦不拘此。）凡發汗，欲令手足俱周，時出以漐漐然，一時間許亦佳。不可令如水流漓。

若病不解，當重發汗。汗多必亡陽，陽虛，不得重發汗也。（汗緩緩出，則表裡之邪悉去；汗大出，則邪氣不除，但亡陽也。陽虛為無津液，故不可重發汗。觀子：時出，言緩出也。）凡服湯發汗，中病便止，不必盡劑。（汗多則亡陽。）凡云可發汗，無湯者，丸散亦可；要以汗出為解，然不如湯，隨證良驗。

（《聖濟》云：湯液主治，本乎腠理壅鬱。除邪氣者於湯為宜。《玉函》曰：水能淨萬物，故用湯也。）夫病脈浮大，問病者，言但便硬爾。設利者，為大逆。硬為實，汗出而解。何以故？脈浮當以汗解。（經曰：脈浮大應發汗，醫反下之，為大逆。便硬難，雖為裡實，亦當先解其外，若下利藥，為大逆。

結胸雖急，脈浮大，猶不可下，下之即死，況此便難乎。經曰：本發汗而復下之，此為逆；若先發汗治，不為逆。觀子：脈浮大，病本在表也。病者果累日未圊，便結自苦耳，設不如者，因而利之，病外責內，非大逆乎？硬為實以下，是設為問難，以悉其說也。便硬雖為內實，然亦有汗出而解者，奚故乎？政以脈之浮大，表邪甚盛，非汗不可也。

故下復足其意，曰脈浮當以汗解。）下利後身疼痛，清便自調者，急當救表，宜桂枝湯發汗。（《外臺》云：里和表病，汗之則愈。）

（互考：太陽外證未解，脈浮弱，可發汗。脈浮數者，可發汗。脈浮者病在表，可發汗。脈浮緊，發熱無汗，頭痛體痛，惡風寒，可發汗。不發汗，因致衄，不成流者，可發汗。熱結膀胱，如狂外未解，可發汗。不大便六七日，頭痛有熱，小便清，可發汗。太陽病，十日已去，脈但浮，可發汗。

陽明脈遲，汗多微惡寒，可發汗。陽明脈浮，無汗而喘，可發汗。陽明中風，脈但浮，無餘證，可發汗。太陽陽明合病，喘而胸滿，不可下，可發汗。太陽病，脈浮，可發汗。少陰始得之，反發熱，脈沉，二三日無里證，微發汗。《活人》：有咽乾鼻衄等證，不當發汗。已經發汗，不得重汗。

無忌證，雖經發汗，邪氣未盡，亦當重汗。當汗不汗生黃者，風寒所傷，陽氣下陷入內，與寒水行於經絡之間，不得外澈，與脾土寒熱相合，故生黃也。不當汗而汗畜血者，邪氣隨經內瘀，與血相搏結，有上中下之殊也。又曰：燥火當益津液，而反汗以亡之，其毒擾陽之極則侵陰，故燥血畜於胸中也。

白話文：

大致的原則是，春夏兩季適合用發汗的方式來治療疾病。（因為春夏陽氣旺盛在外，邪氣也容易在外，所以可以發汗。但南陽醫家認為，春天不宜過度發汗，因為陽氣還很虛弱；冬天則不適合發汗，因為陽氣潛藏在內。這時應該用輕微的藥物來疏通、調和，或許會出少量的汗而痊癒，或者不出汗也會自然痊癒。又說，如果病情很嚴重，就不必拘泥於這些限制。）

一般發汗的時候，要讓手腳都能夠感覺到微微的溫熱，汗液像細微的水珠慢慢滲出，大約持續一小段時間就很好。千萬不要讓汗像水一樣大量流失。

如果發汗後病沒有好轉，應該再次發汗。但如果汗出太多，一定會造成陽氣耗損。陽氣虛弱時，就不可以再次發汗了。（緩慢地出汗，可以把體表和體內的邪氣都排除；如果大量出汗，雖然汗出來了，但邪氣沒有完全去除，反而會耗損陽氣。陽氣虛弱會導致身體缺乏津液，所以不可以再次發汗。這裡的「時出」指的是緩慢地出汗。）

凡是用湯藥發汗，病情好轉就應該停止服藥，不必把藥劑全部喝完。（汗出太多會耗損陽氣。）凡是說可以發汗，沒有湯藥時，也可以用藥丸或散劑，只要能發汗就可達到療效，但效果不如湯藥來得好，湯藥能根據不同病情進行調整，效果較佳。

（《聖濟總錄》說：湯藥的主要作用在於疏通腠理的阻塞。清除邪氣用湯藥最為適宜。《玉函經》說：水可以淨化萬物，所以用湯藥。）

如果病人脈象浮大，詢問病情，只說大便乾硬。如果出現腹瀉，就屬於病情惡化。大便乾硬是實證，發汗後就能痊癒。為什麼呢？因為脈象浮表示應該用發汗的方式來治療。（《傷寒論》說：脈象浮大應該發汗，如果醫生反而用攻下的方法，就是病情惡化。大便乾硬雖然是體內有實證，也應該先從體表來治療，如果用瀉下的藥，就是病情惡化。

結胸雖然緊急，但如果脈象浮大，仍然不可以攻下，攻下就會死亡，何況只是大便乾硬呢。《傷寒論》說：本來應該發汗卻用攻下，這是錯的；如果先用發汗的方式來治療，就不會出錯。這裡說脈象浮大，表示病在體表。病人如果連續好幾天沒有排便，大便乾結難解是很痛苦的，如果沒有這種情況，反而用瀉下的藥物，就是把表證的責任推給了內在，當然是病情惡化。前面說大便乾硬是實證，以下是假設提問，以便說明清楚。大便乾硬雖然是體內有實證，但也有發汗而痊癒的情況，為什麼呢？是因為脈象浮大，表示體表的邪氣很盛，非用發汗不可。

所以再次強調，脈象浮大就應該用發汗的方式來治療。）

腹瀉後出現身體疼痛，大便正常者，應該趕快治療表證，適合用桂枝湯來發汗。（《外臺秘要》說：如果體內調和，但體表有病，發汗就可以痊癒。）

（補充說明：太陽病表證未解，脈象浮弱，可以發汗。脈象浮數，可以發汗。脈象浮表示病在體表，可以發汗。脈象浮緊，發熱無汗，頭痛身體痛，怕風怕冷，可以發汗。如果沒有發汗，導致流鼻血，而且血流不止，可以發汗。熱結膀胱，出現像發狂的症狀，但表證還沒有解除，可以發汗。如果六七天沒有大便，頭痛發熱，小便清澈，可以發汗。太陽病過了十天，脈象仍然是浮，可以發汗。

陽明病脈象遲緩，汗多稍微怕冷，可以發汗。陽明病脈象浮，沒有汗而且喘，可以發汗。陽明病中風，脈象只是浮，沒有其他症狀，可以發汗。太陽和陽明合併的疾病，喘而且胸悶，不可以攻下，可以發汗。太陽病，脈象浮，可以發汗。少陰病剛開始，反而發熱，脈象沉，兩三天沒有體內病變，可以稍微發汗。《活人書》說：如果有咽喉乾燥、流鼻血等症狀，就不應該發汗。已經發過汗的，不可以再次發汗。

如果沒有禁忌症，即使已經發過汗，但邪氣還沒有完全消除，也應該再次發汗。應該發汗卻沒有發汗而出現黃疸的人，是因為風寒侵襲，陽氣下陷到體內，與寒水一起運行在經絡之間，無法從體表散發，與脾土的寒熱相合，所以會出現黃疸。不應該發汗卻發汗而導致瘀血的人，是因為邪氣隨著經絡內瘀，與血液相互搏擊，會在上、中、下等不同的部位出現問題。又說：燥熱應該補充津液，反而用發汗的方式耗損津液，燥熱的毒性擾亂陽氣到極點，就會侵犯陰氣，所以燥熱的血會瘀積在胸中。）