《傷寒直指》~ 《傷寒直指》卷六 (30)

1. 辨厥陰病脈證治第十二

（下利者，脈虛也。脈當微弱反實者，病勝臟也，故死。《難經》曰：脈不應病，病不應脈，是為死證。）

下利清穀，裡寒外熱，汗出而厥者，通脈四逆湯主之。（下利清穀，為裡寒；身熱不解，為外熱。汗出，陽氣通行於外，則不當厥。其汗出而厥者，陽氣大虛也，與通脈四逆湯以固陽氣。亮宸：此證，利與少陰同，但多汗出耳。汗出者，亡陽也。厥與逆冷同，文義似甚於不溫者。

蓋冷甚不溫，而厥陰深於少陰耳。觀子：裡寒不減上證，而增汗出於厥，則亡陽而陰益盛矣。主通脈四逆，豈非並治其格陽乎！熱利下重者，白頭翁湯主之。（利則津液少，熱則傷氣，氣虛下利，致後重也。與白頭翁湯散熱厚腸。）下利腹脹滿，身體疼痛者，先溫其里，乃攻其表。

溫里，四逆湯；攻表，桂枝湯。（下利腹脹滿者，里有虛寒，先與四逆湯溫里。身疼痛為表未解，利止里和，與桂枝湯攻表。）下利慾飲水者，以有熱故也，白頭翁湯主之。（自利不渴，為臟寒，與四逆湯溫其臟。下利飲水，為有熱，與白頭翁湯以涼中。天益：少陰自利而渴，下焦虛寒，而用四逆湯，恐不可以渴不渴分寒熱也，當以小便黃白別之耳。亮宸：下利本屬寒證，然有乘下焦，腸胃澀，故令利而下重。

下利飲湯則為寒，今欲飲水，則亦熱也。四味皆苦寒之劑，裡熱清，而利與後重去矣。）下利譫語者，有燥屎也，宜小承氣湯。（經曰：實則譫語，有燥屎，為胃實。下利為腸虛，與小承氣湯以下燥屎。亮宸：下利原為陰寒，今下利而譫語，則厥陰化熱，入於胃腑，故宜下之，去其實熱而利自止也。又傷寒先熱後必厥，厥深者，熱亦深，厥亦下之。

仲景雖未明言，然必須此湯矣。叔微：有人病傷寒，下利，身熱，神昏，多困，譫語不得眠，或見下利譫語，為陰虛，曰：此小承氣證。眾駭曰，下利而服小承氣，仲景之法乎？曰：仲景之法也。仲景云：下利而譫語者，有燥屎也。宜小承氣湯。《素問》曰：微者逆之，甚者從之。

逆者正治，從者反治。從少從多，是其事矣。帝曰：何為反治？歧伯曰：塞因塞用，通因通用。王冰曰：大熱內結，注瀉不止。熱宜寒涼，結復須除，以寒下之，結散利止，則通因通用也。正合於此，又何疑焉。）下利後更煩，按之心下濡者，為虛煩也，宜梔子豉湯。（下利後，不煩為欲解，若更煩而心下堅者，恐為谷煩。

此煩而心下濡，是邪熱乘虛，客於胸中為虛煩也。與梔子豉湯吐之，則愈。亮宸：此利後餘熱劑也。下利煩躁，厥冷，為大寒，今曰下利後則利止矣，非虛寒之煩，乃遺熱於胸中也。按之心下濡，雖熱而非實熱，用此清其虛煩可也。）

嘔家有膿血者，不可治嘔，膿儘自愈。（胃脘有癰，則嘔而吐膿血，不可治嘔，得膿盡嘔自愈。觀子：此癰膿如前所云，熱不罷，發癰膿之類也。嘔則其邪亦外出矣，故不治可愈。若胃有癰，自當急治，豈聽其膿盡之能愈乎。）嘔而脈弱，小便複利，身有微熱見厥者，難治。

白話文：

拉肚子的人，如果脈象虛弱，本應是微弱無力，反而變得強實，表示病情已經超越了臟腑本身的承受能力，這樣會導致死亡。《難經》說：「脈象和病情不相符，病情和脈象也不相符，都是死亡的徵兆。」

拉肚子，排出未消化食物，身體內部寒冷而外表發熱，出汗後反而手腳冰冷，這是應該用通脈四逆湯治療的。（拉出未消化食物表示內部寒冷；身體發熱不退表示外表有熱。正常情況下，出汗是陽氣向外疏通的表現，不應該出現手腳冰冷。如果出汗後反而手腳冰冷，表示陽氣極度虛弱，所以要用通脈四逆湯來固陽氣。亮宸認為：這個證狀和少陰病相似，只是多汗而已。出汗代表陽氣外洩。手腳冰冷和四肢冰冷類似，但從文義上來看，好像比單純的不溫更嚴重，因為非常冰冷以致於不溫暖，這說明厥陰病的寒邪比少陰病更深入。觀子認為：內部寒冷沒有減少，反而因為出汗加劇手腳冰冷，這說明陽氣衰竭而陰氣更加旺盛，用通脈四逆湯，不就是同時治療了格陽的情況嗎！發熱而腹瀉，伴隨里急後重（想排便卻又排不出的感覺），應該用白頭翁湯治療。（拉肚子導致津液減少，發熱則損傷氣，氣虛弱而導致腹瀉，造成里急後重。用白頭翁湯來散熱並增強腸道功能。）拉肚子而且腹部脹滿，身體疼痛，應該先溫暖內部，再治療外表。溫暖內部用四逆湯，治療外表用桂枝湯。（腹瀉腹脹的人，表示內部有虛寒，先用四逆湯溫暖內部。身體疼痛表示外邪未解，等腹瀉停止，內部和諧後，再用桂枝湯來治療外表。）拉肚子，而且想喝水，是因為體內有熱，應該用白頭翁湯治療。（拉肚子卻不口渴，是因為臟腑寒冷，應該用四逆湯溫暖臟腑。拉肚子又想喝水，表示體內有熱，應該用白頭翁湯來清熱。天益認為：少陰病拉肚子時口渴，是因為下焦虛寒，而用四逆湯，不應該只用口渴與否來區分寒熱，應該要看小便的顏色是黃色還是白色。亮宸認為：拉肚子本來屬於寒證，但有時會影響到下焦，腸胃蠕動不順暢，所以導致腹瀉和里急後重。喝熱湯會加重寒氣，現在想喝水，就是體內有熱。白頭翁湯中的四味藥都是苦寒藥，能清除體內熱邪，腹瀉和里急後重自然就會消失。）拉肚子而且胡言亂語，是因為腸道內有乾燥的大便，應該用小承氣湯來治療。（《經》說：實證會導致胡言亂語，如果腸道內有乾燥的大便，表示胃腸實熱。腹瀉表示腸道虛弱，用小承氣湯可以排除乾燥的大便。亮宸認為：腹瀉本來是陰寒的表現，現在拉肚子又胡言亂語，表示厥陰病轉變成熱證，並且侵入胃腑，所以應該用瀉下的方法，清除實熱，腹瀉自然就會停止。另外，傷寒病通常先發熱後出現手腳冰冷，手腳冰冷越嚴重，熱邪也越深，所以也應該用瀉下的方法來治療。雖然張仲景沒有明確說明，但必須使用這個方子才行。叔微認為：有人得了傷寒，出現腹瀉，身體發熱，神志不清，非常疲倦，胡言亂語，無法入睡。有人認為這種拉肚子胡言亂語的症狀是陰虛，他說：這是小承氣湯證。大家都很驚訝，拉肚子怎麼可以用小承氣湯？這符合張仲景的法則嗎？他說：這正是張仲景的法則。張仲景說過：「拉肚子而且胡言亂語，是因為腸道內有乾燥的大便，應該用小承氣湯治療。」《素問》說：「病情輕微時要用相反的方法治療，病情嚴重時要用順應的方法治療。」相反的方法是正治，順應的方法是反治。根據病情的輕重來選擇不同的治療方法。黃帝問：什麼是反治？岐伯回答說：阻塞的病用阻塞的方法治療，通暢的病用通暢的方法治療。王冰說：體內有大熱，熱邪結聚，導致腹瀉不止，熱邪應該用寒涼藥來治療，結聚也必須清除，用寒涼的瀉藥，等結聚消散，腹瀉自然就會停止，這就是通因通用的道理，與這個病例完全符合，還有什麼好懷疑的呢？）拉肚子之後反而更加煩躁，按壓心下部位感覺柔軟，是虛煩的表現，應該用梔子豉湯治療。（拉肚子之後，如果不煩躁表示病情好轉，如果更加煩躁，而且心下部位按壓時感覺堅硬，可能是因為食物積滯導致的煩躁。這個病例是煩躁，但心下柔軟，表示邪熱趁虛侵入胸中，導致虛煩。用梔子豉湯來催吐，就可以痊癒。亮宸認為：這是治療腹瀉後殘留熱邪的藥劑。如果腹瀉時出現煩躁和手腳冰冷，表示體內非常寒冷。但這個病例是腹瀉後才出現煩躁，表示腹瀉已經停止，並非虛寒引起的煩躁，而是殘留的熱邪在胸中。按壓心下感覺柔軟，表示雖然有熱，但不是實熱，用這個方子來清除虛煩就可以了。）

嘔吐並有膿血，不要治療嘔吐，等膿排盡就會自然痊癒。（胃部有膿腫，就會嘔吐膿血，不要治療嘔吐，等膿排盡，嘔吐自然會停止。觀子認為：這種膿腫和前面說的情況一樣，都是熱邪沒有消除，導致出現膿腫之類的疾病。嘔吐是邪氣向外排出的表現，所以不治療也會痊癒。但如果胃部有膿腫，應該及時治療，怎麼能聽之任之，等膿排盡就會痊癒呢？）嘔吐，而且脈象虛弱，小便量多，身體微微發熱，手腳冰冷，這種情況很難治療。