《傷寒直指》~ 《傷寒直指》卷六 (27)

1. 辨厥陰病脈證治第十二

惟腎欺心，故悸也，是足經上手經也。若與四逆，變生惡候矣。故先以茯苓甘草湯去其濕，心悸全無；次以四逆溫之。若心悸在，不可溫；溫之，則壞矣。仁齋：水停心下悸者，心屬火而畏水，過飲則水氣乘心，不安而惕惕動悸也。宜茯苓甘草湯主之，或五苓散分利亦可。）

傷寒六七日，大下後，寸脈沉而遲，手足厥逆，下部脈不至，咽喉不利，唾膿血，泄利不止者，為難治。麻黃升麻湯主之。（傷寒六七日，邪傳厥陰之時，大下之後，下焦氣虛，陽氣內陷，寸脈沉而遲，手足厥逆，下部脈不至。厥陰之脈，貫膈，上注肺，循喉嚨。邪在厥陰，隨經射肺，因亡津液，遂成肺痿，咽喉不利，而吐膿血也。

《要略》曰：肺痿之病，從何得之？彼快藥下利，重亡津液，故得之。若泄利不止者，為表裡大虛，故云難治。與麻黃升麻湯，以調肝肺之氣。士材：此肝家雷火爍金，若泄利不止，又絕肺金之源，故云難治。亮宸：此證止言六七日，不言表裡，意亦如少陰帶表，宜以溫藥兼麻黃汗之者。

今妄為攻下，裡氣大虛，且所以寸脈沉遲，尺脈不至，泄利不止，手足厥逆，見厥陰裡寒之證也。然下寒而表仍失汗，邪陷於肺，鬱而化熱，以寒藥治上，則甚厥陰之寒，故曰難治。此方兼寒溫補瀉，以失汗而成肺熱，非涼不除，非汗不散，故黃芩、石膏、知母之寒以清肺熱，天冬於清肅之中，又兼滋養，所以保肺也。表邪閉郁，用麻黃以開發之。

妄下，則中氣下陷，用升麻以升提之，而又可以解熱；所謂火鬱發之，二麻是也。歸、芍益厥陰之榮，而調其膿血；葳蕤治風熱而榮筋，更資潤肺之功；薑、桂回厥逆而止泄，且藉其溫中之力；苓、朮、甘草用以補虛。由是表氣足，肺氣清，寒熱去，胃和脈生，而吐膿血下利之證，有不除者哉？此仲景制方之妙秘也。觸類而長之，可以應無窮之變矣。

健按：此節因大下之後，正氣內虛，故寸脈沉遲，而手足厥逆。然邪從內陷，熱毒上干，致咽喉不利，吐膿血，而利不止，乃上盛下虛明矣。盛者邪氣盛，虛者正氣奪，故為難治。亮宸細繹方劑之妙，竊以為方劑之亂，莫過於此。既邪毒結於咽喉，則肺胃之熱應清。肺胃協熱，勢必下利，表裡寒熱之藥，辛溫酸苦之味，混合而施，能無偏弊者乎？蓋咽喉不利，唾膿血證，未嘗有沉遲之脈，因其失表誤下故耳。

欲究其內陷之邪，在疏其失表之汗，惟升麻葛根湯，為太陰陽明解毒之聖藥，何必麻黃、薑、桂、歸、芍、葳蕤等辛溫滋補之劑，錯雜其用。而欲求中病，為可得乎？必非仲景原文，明理之士，當細審之。）

傷寒四五日，腹中痛，若轉氣下趨少腹者，此欲自利也。（傷寒四日，邪氣傳裡之時，腹中痛，轉氣下趨少腹者，裡虛遇寒，寒氣不行，欲作自利也。）

白話文：

辨厥陰病脈證治第十二

只有腎氣欺負心氣，才會導致心悸。這是足經（腎）和手經（心）之間的問題。如果這時又用四逆湯（溫熱藥）來治療，情況會變得更糟。所以，應該先用茯苓甘草湯去除體內濕氣，心悸就會消失；之後再用四逆湯溫補陽氣。如果心悸仍然存在，就不能用溫熱藥了，用了反而會更糟糕。仁齋認為：水停留在心下引起心悸，是因為心屬火而畏懼水，過量飲水導致水氣侵犯心臟，使心臟不安而顫動。應該用茯苓甘草湯來治療，或用五苓散來利水也可以。

傷寒六七天，經過大量瀉下後，寸脈變得沉弱而遲緩，手腳冰冷，下部脈搏摸不到，咽喉不舒服，咳吐膿血，腹瀉不止，這種情況很難治療。應該用麻黃升麻湯來治療。（傷寒六七天，邪氣傳到厥陰經的時候，大量瀉下後，下焦氣虛，陽氣內陷，寸脈沉弱而遲緩，手腳冰冷，下部脈搏摸不到。厥陰經脈絡貫穿橫膈，向上通到肺部，沿著喉嚨。邪氣在厥陰經，隨著經脈侵犯肺部，因為津液耗損，導致肺痿，咽喉不舒服，咳吐膿血。《要略》說：肺痿這種病是怎麼來的？是因為用了強烈的瀉藥，大量損耗津液造成的。如果腹瀉不止，表示體內外都極度虛弱，所以說難以治療。用麻黃升麻湯來調和肝肺之氣。士材認為：這是肝火過盛燒灼肺金，如果腹瀉不止，又斷絕了肺的來源，所以說難以治療。亮宸認為：這個證狀只說是六七天，沒說是表證還是裡證，意思像少陰證帶有表證，應該用溫補藥配合麻黃來發汗。

現在隨意用瀉藥，導致體內氣大虛，所以寸脈沉弱而遲緩，尺脈摸不到，腹瀉不止，手腳冰冷，出現厥陰經虛寒的證狀。然而，體內寒冷，而體表仍然沒有汗，邪氣陷入肺部，鬱積而化熱，用寒涼藥來治療上面的熱，反而會加重厥陰經的寒冷，所以說難以治療。這個方子兼顧寒溫補瀉，是因為沒有發汗而導致肺熱，不用寒涼藥就不能清除，不發汗就不能散去，所以用黃芩、石膏、知母這些寒涼藥來清除肺熱，用天冬在清熱的同時又能滋養，來保護肺部。體表邪氣閉塞，用麻黃來疏通發散。

隨意瀉下，導致中氣下陷，用升麻來提升中氣，並且可以退熱；這就是所謂的「火鬱發之」，升麻和麻黃就是這樣的例子。當歸和芍藥滋養厥陰經，調理膿血；葳蕤治療風熱並且滋養筋脈，還能滋潤肺部；生薑和桂枝回溫陽氣，止住腹瀉，並且借助它們溫暖脾胃的力量；茯苓、白朮、甘草用來補虛。這樣一來，體表之氣充足，肺氣清肅，寒熱退去，脾胃調和，脈搏恢復，咳吐膿血腹瀉的症狀，自然就會消除。這就是仲景用藥的奧妙之處。如果能觸類旁通，就能應付各種變化。

健按認為：這一節是因為大量瀉下後，正氣內虛，所以寸脈沉弱而遲緩，手腳冰冷。然而，邪氣從內陷入，熱毒上侵，導致咽喉不舒服，咳吐膿血，腹瀉不止，這是明顯的上面實熱下面虛寒的情況。實熱指的是邪氣旺盛，虛寒指的是正氣不足，所以很難治療。亮宸仔細分析這個方子的奧妙，認為方劑的雜亂，沒有比這個更過分的了。既然邪毒結聚在咽喉，那麼肺胃的熱就應該清除。肺胃熱邪協同，勢必導致腹瀉，寒熱並用的藥，辛溫酸苦的味道，混合在一起使用，難免會有偏差。咽喉不舒服，咳吐膿血這些症狀，從來沒有寸脈沉弱而遲緩的，是因為病人沒有發汗，錯誤的使用了瀉藥造成的。

想要追究其內陷的邪氣，就要疏通沒能發出的汗，只有升麻葛根湯，是治療太陰陽明經解毒的最好藥方，何必使用麻黃、生薑、桂枝、當歸、芍藥、葳蕤這些辛溫滋補的藥物，混雜在一起使用。想要達到治療效果，是根本不可能的吧？這肯定不是仲景原文，明理的人，應該仔細審查。

傷寒四五天，肚子痛，如果氣往下走，跑到小腹，這是要拉肚子的徵兆。（傷寒四天，邪氣傳到裡面的時候，肚子痛，氣往下走，跑到小腹，這是因為裡虛遇到寒冷，寒氣運行不暢，要開始拉肚子了。）