《傷寒直指》~ 《傷寒直指》卷六 (26)

1. 辨厥陰病脈證治第十二

若火極似水，里有大熱，而大腑不秘，無燥屎可除者，滑則裡熱深，厥則邪陷極，非以白虎滌其極熱，則亢甚之陽，何由得陰以濟乎？後賢或以黃連解毒湯，或以三黃石膏湯皆此意耳。健按：此注較上條，則看滑字太重，而看促字太差矣。夫滑為陽中之陰，滑而厥，無逆字，其傷於陰者，熱尚淺。

促為陰中之陽，促而厥逆，傷於陰者，其熱已深。何前注隨文為可灸以助陽者，皆認歇止為陽氣不相續，而未悟其熱極傷陰故也。《內經》曰：氣主煦之，太過為數；血主濡之，不及為歇。數而歇止，遂為促脈。此當以白虎退陽益陰，則彼可以三黃解毒，不為過分矣。故曰上條注誤，文亦誤也，於此可見。

）

手足厥寒，脈細欲絕者，當歸四逆湯主之。（手足厥寒者，陽氣外虛，不溫四末，脈細欲絕，陰血內弱，脈行不利，與當歸四逆湯助陽生陰。健曰：觀此，則知陰血內弱，脈細欲絕，可見前之脈促，乃熱傷陰血之甚者，豈可以火灸，而復耗其陰血乎？）若其人內有久寒者，宜當歸四逆，加吳茱萸生薑湯主之。（茱萸辛熱，以散久寒；生薑辛溫，以行陽氣。

亮宸：四肢諸陽之本，由氣暖暢，故肢溫。脈者，血之府，由血盛滿，故脈充。今手足厥寒，陽氣少也；脈細欲絕者，血不足也。氣血生於脾胃，故以大棗、甘草益胃以充其源。血藏於肝，故以當歸、芍藥益肝以裕其流，桂枝、細辛以散寒而達其陽，通草以通其秘，以無下利。而但氣血不足，故不用薑、附耳。

加茱萸者，辛熱以散寒，生薑辛溫以行陽；清酒者，取其甘溫而和血，又能通陽也。）大汗出，熱不去，內拘急，四肢疼，又下利，厥逆而惡寒者，四逆湯主之。（大汗出，則熱當去；熱反不去者，亡陽也。內拘急下利者，寒甚於里也。四肢疼厥逆，惡寒者，寒甚於表也。與四逆湯復陽散寒。

）大汗，若大下利而厥冷者，四逆湯主之。（大汗若大下利，內外雖殊，其亡津液，損陽氣則一也。陽虛陰勝，故生厥逆，與四逆陽固陰退。）

病人手足厥冷，脈乍緊者，邪結在胸中。心下滿而煩，飢不能食者，病在胸中，當須吐之，宜瓜蒂散。（手足厥冷，邪氣內陷也。脈緊牢者為實，邪氣入腑，則脈沉。今脈乍緊，知邪結在胸為實，故心下滿而煩。胃中無邪則喜飢，以病在胸中，雖飢而不能食，與瓜蒂散以吐其胸中之邪實。）

傷寒厥而心下悸者，宜先治水，當服茯苓甘草湯卻治其厥；不爾，水漬入胃，必作利也。（《要略》曰：水停心下，甚者則悸。為水飲內甚，先與茯苓甘草湯治其水，而後治其厥；若先治厥，則水飲浸漬入胃，必作下利。海藏：少陰心悸者，四逆不可與也。心悸，火懼水也。

白話文：

如果體內的熱像火一樣旺盛到了極點，反而看起來像水的狀態，這表示身體內部有很嚴重的熱，但大腸卻不便秘，也沒有乾硬的糞便可以排出。這時如果脈象滑利，表示體內深處熱邪很深；如果出現四肢厥冷，表示邪氣已經深入到極點。這種情況如果不使用白虎湯來清除極熱，那麼過於亢奮的陽氣，要如何才能恢復陰陽平衡呢？後代的醫家有時會用黃連解毒湯，有時會用三黃石膏湯，都是這個道理。

健按：這段註解和上一條相比，太過注重「滑」字，而太不重視「促」字了。所謂「滑」脈，是陽氣中的陰，滑脈而又厥冷，沒有出現脈逆的情況，表示陰氣受損還算輕微，熱邪還不深。

而「促」脈，則是陰氣中的陽，促脈而又厥逆，表示陰氣受損已經很嚴重，熱邪已經深入。為什麼之前的註解認為可以通過艾灸來幫助陽氣呢？那是因為把脈搏的間歇停頓當作陽氣不連續，而沒有領悟到那是熱邪極盛損傷陰氣所致。《內經》說：氣負責溫煦，太過就會頻數；血負責濡養，不足就會停頓。頻數而又停頓，就成了促脈。這種情況應該用白虎湯來退陽益陰，那麼用三黃解毒湯也是可以的，並不為過。所以說上一條的註解是錯誤的，連帶文字也錯了，這點在這裡可以看得很清楚。

如果病人手腳冰冷，脈搏細微到好像要消失一樣，應該用當歸四逆湯來治療。（手腳冰冷，是因為陽氣不足，無法溫養四肢末梢；脈搏細微到好像要消失，是因為體內陰血虛弱，脈搏運行不利。用當歸四逆湯來幫助陽氣生發，滋養陰血。健說：觀察這裡，就知道陰血內虛，脈搏細微到快要消失，可見之前所說的脈促，是因為熱邪嚴重損傷陰血所致，怎麼能用艾灸來進一步耗損陰血呢？）如果這個人體內有長期的寒氣，應該用當歸四逆加吳茱萸生薑湯來治療。（吳茱萸性味辛熱，可以用來驅散久寒；生薑性味辛溫，可以用來運行陽氣。

亮宸說：四肢是身體陽氣的根本，因為氣血溫暖暢通，所以四肢溫暖。脈搏是血的府邸，因為血氣充盛，所以脈搏充盈。現在手腳冰冷，是因為陽氣不足；脈搏細微到快要消失，是因為血不足。氣血由脾胃產生，所以用大棗、甘草來滋養脾胃，補充氣血的來源。血藏於肝，所以用當歸、芍藥來滋養肝臟，使血流充盛。用桂枝、細辛來散寒，通達陽氣，用通草來疏通閉塞，防止腹瀉。因為只是氣血不足，所以不用薑、附子。

加入吳茱萸，是利用它的辛熱來驅散寒氣；加入生薑，是利用它的辛溫來運行陽氣；加入清酒，是取它的甘溫之性來調和氣血，還可以通達陽氣。）

如果病人大量出汗，熱反而不退，體內有拘急感，四肢疼痛，又腹瀉，出現四肢厥冷而且畏寒，應該用四逆湯來治療。（大量出汗，正常來說熱應該會退去；熱反而不退，表示陽氣虛脫。體內拘急腹瀉，表示寒邪在裡很重；四肢疼痛、厥冷、畏寒，表示寒邪在表也很重。用四逆湯來恢復陽氣，驅散寒邪。）

如果大量出汗，或者嚴重腹瀉，導致四肢厥冷，應該用四逆湯來治療。（大量出汗和嚴重腹瀉，雖然表現不同，但都是損失體液，損傷陽氣。陽氣虛弱，陰氣過盛，就會出現四肢厥冷。用四逆湯來恢復陽氣，使陰氣消退。）

病人手腳冰冷，脈搏時而緊張，表示邪氣結聚在胸中。如果心下滿悶、煩躁，飢餓卻吃不下東西，病邪就在胸中，應該用吐法治療，宜用瓜蒂散。（手腳冰冷，是邪氣內陷的表現。脈搏緊而有力是實證，邪氣進入腑臟，脈搏會沉伏。現在脈搏時而緊張，表示邪氣結聚在胸中，是實邪，所以會心下滿悶、煩躁。胃部沒有邪氣，就會感到飢餓。因為病邪在胸中，所以雖然飢餓卻吃不下東西。用瓜蒂散來吐出胸中的邪實。）

如果傷寒導致四肢厥冷，並且心下悸動，應該先治療水邪，服用茯苓甘草湯，然後再治療厥冷；否則，水邪會進入胃部，必然導致腹瀉。《要略》說：水停在心下，嚴重就會引起心悸。因為體內水飲過多，所以先用茯苓甘草湯來治療水邪，然後再治療厥冷。如果先治療厥冷，水飲就會侵入胃部，必然導致腹瀉。海藏說：少陰病出現心悸，不能用四逆湯。心悸，是火懼怕水邪的表現。