《傷寒直指》~ 《傷寒直指》卷六 (24)

1. 辨厥陰病脈證治第十二

陰極，故有厥逆吐蛔，下利嘔逆之證。然而陰極陽生，天地自然之理，故厥極則熱，厥多熱少，其病為進。厥三日，熱五日，其陽氣復而愈矣。然至七八日，熱不罷，則熱太過，又有為癰膿，為便膿血，為喉痹，為吐膿血，為熱利下重，為熱深厥深者，即以吐蛔一證而論。本以臟寒蛔上入膈，故溫以治之。

然兼連、柏於大溫之中，寓微清之意，豈非以厥陰陰極陽生，寒極熱生？又腑為少陽，視少陰猶易化熱，且肝藏血，故多見膿血之證。是則與少陰不同者矣。健曰：不欲食煩躁之時，乃肝木侮土，雖厥微而邪已入腑。當大柴胡微利之，或小柴胡合石膏和解以瀉之。至厥而嘔，煩滿便血，則須黃連阿膠合溫膽治之。

諸家未及於方，酌此二法，以俟取裁。）

病者手足厥冷，言我不結胸，小腹滿，按之痛者，此冷結在膀胱關元也。（手足厥，不結胸者，無熱也。小腹滿按之痛，下焦冷結也。吳氏：小腹滿，俱是熱病。惟冷結膀胱一證為寒，有手足冷可辨。小腹下焦所治，當膀胱上口，主分別清濁，或用真武湯。）

傷寒發熱四日，厥反三日，復熱四日，厥少熱多，其病當愈。四日至七日，熱不除者，其後必便膿血。（先熱後厥者，陽邪傳裡也；發熱為邪氣在表，至四日後厥者，傳之陰也。後三日復傳陽明，則復熱，厥少則邪微，熱多為陽勝，其病為愈。至七日傳經盡，熱除則愈；熱不除者，為熱氣有餘，內搏厥陰之血，其後必大便膿血。

觀子：此言厥少熱多之易愈也。先熱後厥，為邪深入里，厥後復熱，為邪氣還表。況以日數較之，厥止三日，而熱共八日，為陽氣猶勝也，故為當愈。若熱不止，厥陰之邪猶盛也，經邪既熱甚，為協熱而便膿血矣。健按：此可與白頭翁湯，加石膏、紫草治之良。）

傷寒厥四日，熱反三日，復厥五日，其病為進，寒多熱少，陽氣退，故為進也。（傷寒陰勝者先厥，至四日邪傳裡，重陰必陽卻，熱三日，七日傳經盡，當愈。若不愈而復厥者，傳作再經，至四日則當復熱。若不復熱，至五日厥不除者，陰勝於陽，其病進也。觀子：熱厥者，先發熱後厥逆，為邪深入里，陽極似陰。

寒厥者，一起便厥逆，為陽氣衰微，陰寒獨勝。然寒復有厥極反發熱者，正不為邪勝，陰極而生陽也。前條厥五日，熱亦五日，陰既未能勝陽，至六日熱除，則陽終勝陰而愈。此條厥多熱少，陽為陰勝，陰進陽退，難治矣。然則辨厥之寒熱，惟在厥熱之孰先孰後；辨寒熱之死生，又在厥熱之孰多孰少也。

厥終不過五日句，要玩味發熱，大抵以五日為率，五日後，或熱作或仍厥，則生死判然矣。）傷寒六七日，脈微，手足厥冷，煩躁，灸厥陰。厥不還者，死。（傷寒六七日，正氣當復，邪氣當罷，脈浮身熱為欲解；若反脈微而厥，則陰勝陽也。煩躁者，陽虛而爭也。灸厥陰，以復其陽；厥不還，則陽氣已絕，不能復正而死。

白話文：

陰氣達到極點，所以會有手腳冰冷、吐蛔蟲、腹瀉嘔吐等症狀。然而陰極會生陽，這是天地自然的道理，所以手腳冰冷到極點就會轉為發熱，手腳冰冷時間長，發熱時間短，表示病情正在加重。手腳冰冷三天，發熱五天，那麼陽氣就會恢復而痊癒。但如果到了七八天，發熱還不停止，就表示熱太過，可能會導致癰瘡膿腫、大便帶膿血、喉嚨腫痛、吐膿血、腹瀉且肛門有墜脹感、熱邪深入導致手腳冰冷等情況。就以吐蛔蟲這個症狀來說，原本是因為內臟寒冷導致蛔蟲上鑽入膈膜，所以要用溫熱藥來治療。

然而，在溫熱藥中加入黃連、黃柏等略帶寒性的藥物，這不就是因為厥陰病是陰氣達到極點會轉為陽氣，寒冷到極點會轉為發熱嗎？而且腑是屬於少陽，比起少陰更容易化熱，加上肝臟儲藏血液，所以常見膿血的症狀。這就和少陰病不同了。如果出現不想吃飯和煩躁不安的狀況，這是因為肝木剋制脾土，即使手腳輕微冰冷，也表示邪氣已經進入腑。此時應使用大柴胡湯微微疏泄，或者用小柴胡湯合石膏來調和，以疏散邪氣。如果出現手腳冰冷、嘔吐、煩躁、腹脹、大便帶血等症狀，則需要使用黃連阿膠湯合溫膽湯來治療。

前人們沒有提到相關的藥方，我暫且提出這兩種方法，以供參考。

病人手腳冰冷，說自己不是胸部積聚硬塊，只是小腹脹滿，按壓會痛，這是因為寒氣凝結在膀胱的關元穴部位。（手腳冰冷卻不是胸部積聚硬塊，就表示沒有熱。小腹脹滿按壓會痛，表示下焦寒冷凝結。有人認為小腹脹滿都是熱病，只有寒氣凝結在膀胱才屬於寒證，可以通過手腳冰冷來辨別。小腹下焦所要治療的，應針對膀胱上口，主導清濁之分，可以使用真武湯。）

傷寒發熱四天，接著手腳冰冷三天，然後又發熱四天，手腳冰冷時間短而發熱時間長，病情應當會好轉。如果四天到七天發熱還不停止，之後一定會出現大便帶膿血。（先發熱後手腳冰冷，是陽邪傳入裡；發熱是邪氣在表，到第四天後手腳冰冷，是傳到陰經。之後三天又傳到陽明經，就又會發熱，手腳冰冷時間短則邪氣輕微，發熱時間長則陽氣勝過陰氣，病情就會好轉。到了七天，經脈傳變結束，如果熱退就表示痊癒；如果熱不退，表示熱氣有餘，內在搏擊厥陰的血脈，之後一定會大便帶膿血。

觀子認為：這是說手腳冰冷時間短而發熱時間長的容易痊癒。先發熱後手腳冰冷，是邪氣深入到裡，手腳冰冷後又發熱，是邪氣還回到表。況且從天數來看，手腳冰冷只有三天，而發熱共有八天，說明陽氣還是勝過陰氣，所以應當會痊癒。如果發熱不止，表示厥陰的邪氣仍然很盛，經脈中的邪氣已經很熱了，就會協同熱邪而導致大便帶膿血。我認為可以用白頭翁湯，加上石膏、紫草來治療，效果很好。）

傷寒手腳冰冷四天，接著發熱三天，又接著手腳冰冷五天，病情正在加重，寒冷時間長而發熱時間短，陽氣衰退，所以病情加重。（傷寒陰氣旺盛的先出現手腳冰冷，到第四天邪氣傳入裡，陰氣太盛就會使陽氣衰退，接著發熱三天，七天後經脈傳變結束，應當痊癒。如果沒有痊癒而再次手腳冰冷，是傳到了其他經脈，到了第四天應當恢復發熱。如果沒有恢復發熱，到了第五天手腳冰冷還不停止，表示陰氣勝過陽氣，病情加重。觀子認為：發熱後手腳冰冷，是邪氣深入到裡，陽氣到極點時會像陰氣一樣。

寒證的手腳冰冷，一開始就出現手腳冰冷，是因為陽氣衰微，陰寒獨自旺盛。然而，寒證有時也會出現手腳冰冷到極點反而發熱的情況，這並不是邪氣勝過正氣，而是陰氣到極點會轉為陽氣。前面提到手腳冰冷五天，發熱也是五天，陰氣既然未能勝過陽氣，到了第六天熱就退了，那麼陽氣終究會勝過陰氣而痊癒。這一條提到手腳冰冷時間長而發熱時間短，陽氣被陰氣壓制，陰氣增加而陽氣衰退，難以治療。所以，辨別手腳冰冷的寒熱，關鍵在於手腳冰冷和發熱哪個先出現；辨別寒熱的生死，關鍵在於手腳冰冷和發熱哪個時間長。）

手腳冰冷最長不超過五天，要仔細分析發熱的情況，大致上以五天為基準，五天後，如果發熱或仍然手腳冰冷，就能判斷出生死。傷寒六七天，脈象微弱，手腳冰冷，煩躁不安，要灸厥陰穴。如果手腳冰冷不恢復正常，就會死亡。（傷寒六七天，正氣應當恢復，邪氣應當消退，脈象浮而身體發熱表示快要痊癒；如果反而脈象微弱而手腳冰冷，就表示陰氣勝過陽氣。煩躁不安，是陽氣虛弱而正在掙扎。灸厥陰穴，是為了恢復陽氣；如果手腳冰冷不恢復正常，就表示陽氣已經耗盡，無法恢復正常而死亡。）