《傷寒直指》~ 《傷寒直指》卷六 (20)

1. 辨厥陰病脈證治第十二

傷寒始發熱六日，厥反九日而利。凡厥利者，當不能食，今反能食者，恐為除中，食以索餅，不發熱者，知胃氣尚在，必愈，恐暴熱來，出而復去也。後三日脈之，其熱續在者，期之旦日夜半愈。所以然者，本發熱六日，厥反九日，復發熱五日，並前六日，亦為九日，與厥相應，故期之旦日夜半愈。後三日脈之，而脈數，其熱不罷者，此為熱氣有餘，必發癰膿也。

（始發熱，邪在表也。至六日，邪傳厥陰，陰氣勝者，作厥而利，厥反九日，陰寒氣多，當不能食，而反能食者，恐為除中。除，去也，中胃氣也。言邪氣太甚，除去胃氣，胃欲引食自救，故暴能食，此欲勝也。食以索餅試之，若胃氣絕，得面則必發熱，若不發熱者，胃氣尚在也。

恐是寒極變熱，因暴熱來而復去，使之能食，非除中也。《要略》曰：病人素不能食，而反暴思之，必發熱。後三日脈之，其熱續在者，陽氣勝也，期之旦日夜半愈。若旦日不愈，後三日脈數而熱不罷者，為熱氣有餘，必發癰膿也。經曰：脈數不時，則生惡瘡。觀子：此節亦分四段看，至恐為除中為一段，言熱止六日，厥反九日者，陰寒既勝，必厥且利。厥利寒勝不能食，反能食者，恐為除中證也。

除者，盡也，無根之客熱索食以自救，其本氣已垂盡也。至復去也為一段，言但食以索餅，而內不發客熱者，則胃氣復而思食，亦未可知，胃氣猶在，必愈矣。然恐暴熱來而復去，人不覺，不免為客熱除中也。至期之旦日夜半愈，又一段，言前證由厥多熱少，故危。設後三日俱發熱者，則厥雖九日，並前熱亦九日矣，厥不能勝熱，非旦日，即夜半必愈也。

後三日以下一段，止續熱三日，為厥熱相半，若三日後，或更發熱不罷，其脈且數者，則熱氣又太過矣。肝主藏血，熱氣留積不解，發為癰膿者，有之。）

傷寒脈遲，六七日，而反與黃芩湯澈其熱。脈遲為寒，今與黃芩湯，復除其熱，腹中應冷，當不能食；今反能食，此名除中，必死。（傷寒脈遲，六七日，為寒氣已深，反與黃芩湯寒藥，兩寒相搏，腹中當冷，冷不消穀，則不能食；反能食者，除中也。四時皆以冒氣為本，胃氣已絕，故云必死。

觀子：上證止由厥利之寒而得，非有誤治，此為醫壞而然。陰寒既極，應不能食，反能食者，政為厥陰內藏陰火，其欲絕之際，偏能為殺穀之邪耳。彼不悟此陰極涵陽之臟，而於消渴疼熱戴陽諸證，猶作真火治之，其不為黃芩湯之除熱者，幾希。健按：傷寒發熱為陽，厥利為陰，既厥且利，當不能食，反能食者，乃為除中，譬如盜入門庭，先劫貲財之意。前證三日後脈之，熱續者，胃氣尚在，期旦日夜半愈，猶守護不失，而盜自退也。

白話文：

傷寒剛開始發燒六天，反而出現手腳冰冷（厥）的情況持續了九天，同時伴隨腹瀉。一般來說，這種手腳冰冷又腹瀉的狀況，應該會讓人食慾不振，但如果反而能吃東西，這就可能是「除中」的現象。可以先給病人吃一些簡單的麵餅試試，如果沒有再發燒，代表胃氣還在，應該會好轉，但也要小心突然又發高燒然後退去的情況。之後三天再把脈，如果發燒持續，預計隔天半夜就會好。之所以會這樣，是因為原本發燒六天，手腳冰冷九天，然後又發燒五天，加起來也是九天，跟手腳冰冷的時間相呼應，所以預計隔天半夜會好。但如果之後三天把脈，發現脈搏加快，發燒也沒退，就表示體內熱氣過多，可能會長癰瘡。

（一開始發燒，表示邪氣在體表。到了第六天，邪氣傳到厥陰經，陰氣較盛就會出現手腳冰冷和腹瀉，如果手腳冰冷的情況持續九天，表示陰寒之氣很盛，正常應該會食慾不振，如果反而能吃東西，就可能是「除中」。除，是去除的意思，指胃氣被邪氣去除。這表示邪氣太過強盛，導致胃氣虛弱，胃想要靠吃東西自救，所以會突然變得能吃，這是邪氣想要取勝的表現。可以給病人吃麵餅試試，如果胃氣已經耗盡，吃了麵餅就會發燒，如果沒有發燒，就代表胃氣還在。

要小心的是，可能是寒氣太盛反而轉為熱，導致突然發高燒又退去，讓人誤以為能吃東西是胃氣恢復，其實不是「除中」。《傷寒雜病論》說過，病人原本食慾不振，突然很想吃東西，那就會發燒。之後三天把脈，如果發燒持續，表示陽氣很盛，預計隔天半夜就會好。如果隔天沒有好，之後三天把脈，脈搏加快而且發燒沒退，就表示體內熱氣過多，可能會長癰瘡。醫書說：「脈搏加快卻沒有規律，就會長惡瘡。」仔細觀察這段話，可以分成四部分來看：從「恐為除中」是一段，說明發燒六天，手腳冰冷九天，表示陰寒之氣已經很盛，一定會手腳冰冷又腹瀉。手腳冰冷腹瀉又食慾不振，如果反而能吃東西，就可能是「除中」的症狀。

「除」是耗盡的意思，沒有根的虛熱想要靠吃東西自救，這表示身體的元氣已經快要耗盡了。到「復去也」是一段，說明如果只是吃麵餅，體內沒有發虛熱，表示胃氣恢復而有食慾，但也不能確定，胃氣還在，應該會好。但要注意的是，可能會有虛熱突然來又突然消失，讓人沒發現，因而變成虛熱引起的「除中」。到「期之旦日夜半愈」又一段，說明前面說的情況是因為手腳冰冷多於發燒，所以比較危險。假設之後三天又發燒，那手腳冰冷雖然持續九天，加上之前的發燒也達到九天，這樣手腳冰冷就沒有辦法勝過發燒，如果不是隔天，就會在半夜好轉。

「後三日以下」是一段，說明如果發燒持續三天，表示手腳冰冷和發燒勢均力敵，如果三天後又發燒沒退，而且脈搏加快，就表示體內熱氣太過。肝臟主要儲藏血液，如果熱氣累積無法散去，就會長癰瘡。）

傷寒脈象遲緩，六七天了，卻反而用黃芩湯來清除熱邪。脈象遲緩表示身體有寒，現在又用黃芩湯這種寒涼的藥，兩種寒氣相加，腹中應該會冰冷，進而食慾不振。如果反而能吃東西，這種情況就叫做「除中」，這是必死的徵兆。（傷寒脈象遲緩，六七天了，表示寒氣已經很深，反而用黃芩湯這種寒涼的藥，兩種寒氣相互搏擊，腹中應該會冰冷，冰冷無法消化食物，因此會食慾不振。如果反而能吃東西，就是「除中」了。任何時候都要以胃氣為根本，現在胃氣已經耗盡，所以說必死。）

仔細觀察，以上的情況是因為手腳冰冷腹瀉的寒邪導致，並非誤診造成。陰寒之氣已經到了極點，正常應該是食慾不振，如果反而能吃東西，那是因為厥陰經內藏著陰火，在快要耗盡的時候，反而會出現消耗食物的邪氣。那些不了解這種陰寒到了極點反而會出現陽氣的現象，在治療消渴、疼痛、發熱等症狀時，仍然當作真正的火熱來治療，這種情況下，用黃芩湯來除熱，幾乎是必然的。照理說，傷寒發燒屬於陽，手腳冰冷腹瀉屬於陰，既有手腳冰冷又有腹瀉，應該是食慾不振，如果反而能吃東西，就是「除中」了，就像強盜進到家裡，先搶走財物一樣。前面說的情況，三天後把脈，如果發燒持續，表示胃氣還在，預計隔天半夜就會好轉，就像守護家園沒有失守，盜賊就會自己退去一樣。