《傷寒直指》~ 《傷寒直指》卷六 (16)

1. 辨少陰病脈證治第十一

夫土實則水凌，謂水穀不相混，故自利清水，而口乾燥此胃土實熱所致也。下利色青，青，肝也。乃肝邪傳腎，緣腎之經，從肺出絡心，注胸中，由是而心下痛，故急下之，以去實熱，逐腎邪。其六七日，腹脹不大便，以入腑之邪，壅塞其胃土，土勝，則水涸，故急下之，逐胃熱，滋腎水，益陽明。與少陰皆有急下之條，然證不同，其入腑之理則一，是以皆用大承氣也。

亮宸：少陰多屬寒證，然有邪在本經，即化裡熱，為陰中涵陽者，有自陽經傳入少陰，郁深熱深，而成傳邪者。腎主五液。脈絡舌本，廉泉者，津液之道也。今二三日，即口燥咽乾，是熱極而腎水欲竭，非急下之，無生理矣，故大承氣救將絕之腎水。第二三證，皆少陰化熱入腑之證，純清水，與清穀不同，謂絕無糟粕而純水，蓋內已結實，故所下止水。青者，肝之色，實邪也。

心下痛，則已結於胃腑：口乾燥，則津液將竭矣。腹滿不大便者，陽明裡實之證。然曰少陰病，自少陰傳入之耳。三證皆曰急下者，腎為陰中之少陰，熱氣搏之，則陰立竭，不若陽明富於水穀，猶能畜熱也。健曰：此傳經入少陰之下證也。）

少陰病，脈沉者，急溫之，四逆湯。（既吐且利，小便複利，而大汗出，下利清穀，內寒外熱，脈微欲絕者，不云急溫。此少陰脈沉，而云急溫者，彼雖寒甚，然而證已形現乎外，治之則有成法。此初起脈沉，未有形證，不知邪氣之將發何病，故急與四逆溫之。觀子：傷寒以陽為主，今見陰脈，為死候。

少陰之證，無論日數淺深，但見脈沉，則陽氣已微，陰寒獨盛。不問其何證，而皆急與溫之，進四逆類，猶恐不及，若濡遲其與，必致後時矣。陶氏：內寒已甚，陽和之氣欲絕，故急溫之。健曰：此陰證，而得陰脈之危候也。）少陰病，飲食入口則吐，心中溫溫欲吐，復不能吐，始得之，手足寒，脈弦遲者，此胸中實，不可下也，當吐之。若膈上有寒飲，乾嘔者，不可吐也，急溫之，宜四逆湯。

（傷寒表邪傳裡，至於少陰，少陰之脈，注胸中。邪既留於胸中而不散，則陽氣不得宣發於外，是以手足寒脈弦遲，此是胸中實，不可下，而當吐。其膈上有寒飲，亦使人心中溫溫而手足寒，吐則物出，嘔則物不出，吐與嘔有別焉。胸中實，則吐而物出，若膈上有寒飲，但乾嘔而不吐也，此不可吐，可與四逆湯以溫其膈。

觀子：此從嘔吐中，以辨證之孰為痰實，孰為陰寒，分三段看。至復不能吐，是原所得之證如此，飲食入口即吐者，胃虛不能納穀也；雖不飲食，亦溫溫欲吐不吐，若此者，邪其有二焉。至當吐之，言始得脈弦遲者，雖手足寒，未可便為陰寒也。凡痰實上聚者多吐，而復不能吐，其脈弦者，痰也。

白話文：

當胃的土氣過於強盛時，會導致水液被壓制，使得水穀無法正常混合，因此會出現腹瀉如清水般的狀況，同時口乾舌燥，這是因為胃的實熱所造成的。如果腹瀉的顏色呈青色，青色代表肝臟，這表示肝邪之氣傳到腎臟，沿著腎經，從肺部出來，並與心臟相連，最後影響到胸部，導致心下疼痛。這時應該立即使用瀉下藥，以去除實熱，並驅逐腎邪。如果經過六七天，出現腹脹且大便不通的情況，這是因為進入腑的邪氣阻塞了胃的土氣，土氣過於強盛，就會使水分枯竭，因此應當立即瀉下，去除胃部的熱邪，滋養腎水，並增強陽明經的氣。少陰病和陽明病都有需要急下治療的條文，雖然證候不同，但病邪進入腑臟的道理是一致的，所以都使用大承氣湯來治療。

少陰病多屬於寒證，但有時邪氣在本經，會化為裡熱，變成陰中涵陽的情況，也有從陽經傳入少陰，鬱積深重而化為熱邪的狀況。腎臟主導體內的五種液體，脈絡連接舌根，而廉泉穴是津液的通道。如果二三天就出現口乾咽燥的現象，表示熱邪已經達到極點，腎水將要枯竭，若不及時瀉下，就無法維持生命，所以用大承氣湯來救將要枯竭的腎水。第二和第三個證候，都是少陰病化熱入腑的表現，腹瀉純清水，與清穀瀉不同，因為沒有食物殘渣，只有水，表示體內已經結實，所以排泄出來的只有水。青色是肝的顏色，表示有實邪。

心下疼痛表示邪氣已經結在胃腑；口乾燥表示津液快要枯竭了。腹脹大便不通，是陽明經裡實的證候。但說是少陰病，是因為從少陰經傳入的緣故。這三種症狀都強調要急下，是因為腎臟是陰中之少陰，受到熱邪的侵襲，陰氣會立即枯竭，不像陽明經富含水穀，還能儲存熱邪。這種情況是病邪從少陰經傳入腑臟的下證。

少陰病，如果脈象沉細，要立即溫補陽氣，用四逆湯。如果同時出現嘔吐、腹瀉、小便頻繁、大汗淋漓、腹瀉出未消化食物殘渣、體內寒冷、體表發熱，脈搏微弱將絕的情況，不說要急溫。而這裡說少陰脈沉要急溫，是因為前面的情況雖然寒氣很盛，但症狀已經顯現於外，有明確的治療方法。而這裡的脈沉，是剛開始就出現，還沒有其他明顯的症狀，不知道邪氣將會導致什麼病，所以要立刻用四逆湯溫補陽氣。傷寒病以陽氣為主，現在出現陰脈，是死亡的徵兆。

少陰病的證候，不論發病時間長短，只要出現脈象沉細，就表示陽氣已經衰微，陰寒獨盛。不用管是什麼症狀，都要立即溫補，使用四逆湯這類的藥方，恐怕都來不及，如果延誤治療，必定會後悔。這是因為體內寒氣太過，陽氣快要消亡，所以要立即溫補。這是一種陰證，而且是陰脈出現的危急狀況。

少陰病，如果一吃東西就吐，胸中溫熱想吐卻又吐不出來，剛發病時手腳冰冷，脈象弦而遲緩，這是胸中被邪氣阻礙，不能用瀉下藥治療，而應該用催吐的方法。如果膈上有寒飲，出現乾嘔的情況，不能用催吐的方法，要立刻溫補，宜用四逆湯。

傷寒病表邪傳入體內，到達少陰經，少陰經脈連接胸中。邪氣停留在胸中不散，陽氣就無法向外宣發，所以會出現手腳冰冷，脈象弦而遲緩。這是因為胸中被邪氣阻塞，不能用瀉下藥，而應該催吐。如果膈上有寒飲，也會使人胸中溫熱，手腳冰冷，吐是能把東西吐出來，嘔是想吐卻吐不出來，吐和嘔是有區別的。胸中被邪氣阻塞，吐可以把東西吐出來，如果膈上有寒飲，就只會乾嘔而吐不出來。這種情況不能催吐，可以用四逆湯來溫補胸膈。

以上是從嘔吐的症狀，來辨別證候是屬於痰實還是陰寒，可以分成三段來看。吐不出來是因為原先的病症就是如此，一吃東西就吐，是因為胃虛不能容納食物；即使不吃東西，也覺得胸中溫熱，想吐卻吐不出來，表示體內有兩種邪氣。提到要催吐，是說剛開始出現脈象弦而遲緩的情況，雖然手腳冰冷，但還不能馬上判斷是陰寒。凡是痰實聚集在上的人，常常會想吐，但又吐不出來，如果脈象呈現弦，那就是痰邪的緣故。