《傷寒直指》~ 《傷寒直指》卷六 (14)

1. 辨少陰病脈證治第十一

觀子：此與豬苓湯證，俱屬挾飲，但前證由渴飲外得，傳邪不解，故入滑石於利水藥中，而以阿膠養經氣。此證由腎寒在內，有水不治，侵於經絡，故入生薑於行水藥中，而以附子壯經氣之陽，則寒濕蠲而脾腎悉強矣。）

少陰病，下利清穀，裡寒外熱，手足厥逆，脈微欲絕，身反不惡寒，其人面赤色，或腹痛，或乾嘔，或咽痛，或利止，脈不出者，通脈四逆湯主之。（下利清穀，手足厥逆，脈微欲絕，為裡寒；身熱而不惡寒，面赤色，為外熱。此陰甚於內，格陽於外，不相通也。與通脈四逆湯，散陰通陽。

亮宸：下利清穀，謂水穀不化而出，清冷甚於里也。手足厥逆，脈微欲絕，則寒極陰盛，而陽氣將脫矣。然格陽於外，外熱反不惡寒，若藥少力輕，則陽外脫而死，是以此方，附子用生者大者，取其猛烈之氣，追復散失之陽也。乾薑四逆湯用兩半，而此倍之，附子得乾薑而益烈，蓋非急溫之，恐其絕去耳。

四逆類皆不用參朮者，以寒甚於里陽氣欲絕，惟大辛熱之劑，乃可回陽而散寒，參朮平緩，勢力不及，譬如寇賊方盛，戡定禍亂，非健將無功，豈雍雍衽席，可坐理哉。故此方之參，用於利止之後，以通脈也。觀子：少陰病，有但陰盛者，有陰盛格陽者。但陰盛者，附子四逆等治之，是已。

格陽者，必白通通脈四逆治之，何也？蓋格，拒格不相入也。又日隔陽，陰陽間隔欲離絕也。又曰戴陽，浮於上部，上部如戴也。夫真寒入里之證，正氣未有不虛，陰氣未有不盛者。然其劇不過陽愈微，陰愈盛耳。何為外反熱，不惡寒而面赤咽痛，煩嘔燥躁之證並作哉？蓋所謂陽者，腎中之真陽，生生之本也，即坎卦中畫，水中之火，亦曰龍雷，是陰火也。

又水木同源，惟房勞腎虛之後，復冷飲所傷；或涼藥所誤，則失守之虛焰，必棄此窟宅而騰越於外，是陰但深處於內，而陽反上客諸表矣。此而欲以熱劑正投，求勝於陰，彼偏極之氣，必扞格而不容。未能除在裡之寒，而入咽之際，客陽且一熾而盡矣。故必輔以蔥白膽汁人尿，及熱藥冷服之法，則不獨熱因寒用，無冷熱相激之虞，而先寒以除上熱，後熱以濟下寒，情且不違，而致大益。無根失守之物，有不導之歸元乎。

後賢立法曰破陰，蓋破者，亦去其扞格之一法耳。然其不同於白通加膽汁證者，較之上證，其熾於陽者轉盛，則其沉於陰者轉深。倍姜附，則非白通之可勝任；去膽汁、人尿，似嫌寒藥之力減，而但以冷服之法，挽垂絕之狂焰，此通脈四逆，不為不重於白通之證也。健按：此條，方是陰盛格陽，諸注詳切，而通脈四逆之劑，在脈微欲絕四字，理當用之。

其餘病勢，雖未盡對，故令冷服，亦恐有礙耳，細審之，確是白通加膽尿證也。通陽澈陰，彼善於此，前證無外熱，不惡寒，面赤咽痛等，而為格陽，實悖經旨矣。故曰非白通加膽尿所宜，而此證始為對病之劑，能悟及此，則傷寒救陰之道，思過半矣。他若後人破陰之法，不但金石難用，顧名思義，大謬不然，必有自貽伊戚之悔，故於變通方中，凡諸猛悍之劑，但存其名，不載其藥，恐愚者效顰致害耳。）

白話文：

關於「少陰病」的辨證論治（第十一）

觀子：這個證候和豬苓湯證都屬於體內有水飲的狀況，但前者是因為口渴飲水而外感風邪，病邪沒有解除，所以才在利水藥中加入滑石，並用阿膠來滋養身體的經氣。而這個證候是因為腎陽虛寒在內，有水飲無法代謝，侵犯到經絡，所以在利水藥中加入生薑，並用附子來壯大經氣的陽氣，這樣就能去除寒濕，使脾腎都強壯起來。

少陰病，患者會出現下痢，排泄物像未消化的食物（清穀），體內寒冷而體表發熱，手腳冰冷（厥逆），脈搏微弱到幾乎摸不到（欲絕），身體反而不覺得怕冷，臉色發紅，可能伴隨腹痛、噁心嘔吐、喉嚨痛，或是腹瀉停止但脈搏仍然微弱的情況，這時應該使用通脈四逆湯來治療。（下痢清穀、手足厥逆、脈微欲絕，是體內寒冷的表現；身體發熱卻不覺得怕冷、臉色發紅，是體表發熱的表現。這是因為體內陰寒太盛，把陽氣排斥到體表，導致陰陽不相通。使用通脈四逆湯，目的是要散除陰寒、暢通陽氣。）

亮宸：下痢清穀，是指水穀不化就排出體外，體內的寒冷非常嚴重。手足冰冷、脈搏微弱到幾乎摸不到，則代表寒冷到了極點，陰氣太盛，陽氣即將脫失。然而陽氣被排斥到體表，體表反而發熱而不怕冷。如果藥物力道不足，陽氣就會完全脫失而死亡。因此，這個方子的附子要用生的、個頭大的，取其猛烈之氣，來追回散失的陽氣。乾薑在四逆湯中用兩份半，而這裡加倍使用，附子得到乾薑的輔助會更加猛烈，因為情況危急，必須趕快溫陽，否則恐怕陽氣就消散了。

四逆湯類的方劑都不用人參和白朮，是因為體內寒冷太嚴重，陽氣將要衰竭，只有大辛大熱的藥物才能夠回陽散寒，人參和白朮藥性平和，力量不足。就像寇賊猖獗的時候，要平定禍亂，非得靠勇猛的將領不可，哪能靠溫文儒雅的人來治理呢？所以這個方子的人參，是用在腹瀉停止之後，用來暢通血脈的。

觀子：少陰病，有的只是陰寒太盛，有的則是陰寒太盛而把陽氣排斥到體表。只是陰寒太盛的情況，用附子四逆湯等方劑治療就可以了。

而陰寒太盛把陽氣排斥到體表的，必須用白通湯或通脈四逆湯來治療，為什麼呢？因為「格」的意思是拒絕、排斥，不讓陰陽相入。又叫做「隔陽」，意思是陰陽之間被隔開，即將分離斷絕。又叫做「戴陽」，意思是陽氣浮於上部，就像戴在頭上一般。凡是體內真正寒冷的證候，正氣沒有不虛弱的，陰氣沒有不旺盛的。然而，其嚴重程度不過是陽氣更加微弱，陰氣更加旺盛而已。為什麼會出現體表反而發熱、不怕冷、臉色發紅、喉嚨痛、煩躁嘔吐等症狀呢？因為所謂的陽，是腎中的真陽，是生命的根本，也就是坎卦中的中爻，水中的火，也叫做龍雷，這是陰火。

水和木同源，只有在房事勞累導致腎虛之後，又受到冷飲的傷害，或是被涼藥誤治，才會導致虛火失去控制，離開原來的位置而跑到體表，這就是陰氣深深地潛藏在體內，而陽氣反而跑到體表作客。這種情況如果直接用熱藥來攻，想要戰勝陰寒，那偏盛的陽氣一定會排斥，不讓你藥物進入。不但不能去除體內的寒冷，反而藥物才剛到咽喉，體表的陽氣就更加旺盛了。所以必須輔以蔥白、膽汁、人尿，以及熱藥冷服的方法，這樣不但可以利用熱藥的藥性，去除體表的熱，又不會有冷熱相激的危險。可以先用寒涼的方法來去除上部的熱，然後再用溫熱的方法來濟助下部的寒冷，這樣既順應病情，又能取得很大的療效。失去根本而遊走的虛陽，哪有不被引導回歸本位的呢？

後世的醫家創造了「破陰」的方法，所謂「破」也是去除陰陽格拒的一種方法。然而它和白通湯加膽汁證不同的是，後者體表的陽氣更加旺盛，體內的陰寒也更加深入。加倍使用乾薑和附子，就不是白通湯所能勝任的。去掉膽汁和人尿，似乎覺得寒藥的力道減弱了，而只是用冷服的方法，來挽救即將消散的虛陽，這就說明通脈四逆湯比白通湯證還要嚴重。

健認為：這一條的病證是陰盛格陽，各家的注釋都很詳細，而通脈四逆湯的適應症，就在「脈微欲絕」這四個字，應該用這個方子。

其餘的病勢，雖然沒有完全對應，但仍然要用冷服的方法，也是擔心藥物會產生不良的影響，仔細審視，確是白通湯加膽汁人尿證。通陽澈陰，白通湯加膽汁人尿更擅長。前面說的證候，沒有體表發熱、不怕冷、臉色發紅、喉嚨痛等症狀，卻說成是格陽，實在是違背了經文的宗旨。所以說，不是白通湯加膽汁人尿所適合，而這裡的證候才是這個方子所對應的病症。如果能夠理解這一點，那麼對於傷寒救治陰虛的方法，就理解了一大半。至於後人所謂的破陰方法，不僅金石類藥物難以使用，而且顧名思義，也大錯特錯，必然會招致不良的後果。因此，在變通方劑中，凡是峻猛的藥物，只保留名稱，不記載藥物，就是怕愚笨的人胡亂模仿，導致危害。