傷寒直指》~ 《傷寒直指》卷五 (2)

《傷寒直指》卷五 (2)

3. 辨少陽病脈證治第九

少陽之病,口苦咽乾目眩也。(足少陽,膽經也。《內經》曰:有病口苦者,名曰膽癉。《甲乙經》曰:膽者,中清之腑,五臟取決於膽,咽為之使。少陽之脈,起目銳眥,少陽受邪,故口苦咽乾目眩。觀子:少陽病,胸脅痛而耳聾。少陽病往來寒熱,心煩,喜嘔,胸脅硬,半表裡之證矣。

此何以別主口苦咽乾目眩也?大抵病於經絡者,此篇及太陽諸條已悉之。若膽熱腑自病之證,則賴有此條及之耳。膽雖清淨之腑,然邪入於內,未有不作熱者,如太陽之有熱傳膀胱也。蓋一經之內為病多端,先聖各就其一而言之,未可執此而礙彼也。又按:雜病有竹茹溫膽,郁李酒解膽繫結之類,皆膽自病,非由經絡所致也。

)少陽中風,兩耳無聞,目赤胸中滿而煩者,不可吐下;吐下則悸而驚。(少陽之脈,起目銳眥,老耳中;其支者,下胸中貫膈。風傷氣,壅則為熱,少陽中風,氣壅而熱,故耳聾,目赤,胸滿而煩。邪在少陽,為半表半裡。以吐除煩,吐則傷氣,氣虛者悸。以下除滿,下則亡血,血虛者驚。

健曰:少陽為病惟和解,不宜吐下。)傷寒脈弦細,頭痛發熱者,屬少陽。少陽不可發汗,發汗則譫語。此屬胃,胃和則愈,胃不和,則煩而悸。(經曰:脈三部俱弦,少陽受病,脈細者,邪漸傳裡,雖頭痛發熱,為表未解。以邪客少陽,為半在表半在裡,則不可發汗,亡津液,冒中乾燥。

少陽之邪,因傳入胃,必發譫語,當與調胃承氣湯下之,胃和則愈;不下,則胃為少陽木邪干之,故煩而悸。宇泰:凡頭痛俱為在表,惟此頭痛為少陽者,何也?以脈弦細不可汗,當以此為法。海藏:少陽半表裡,用小柴胡,名三禁湯,然亦須辨表裡證孰多。假令頭痛往來寒熱,脈浮,但有其一,即為表也。

口失滋味,渴,脅下滿,但有其一,即為里也。如無上下表里證,余皆虛熱也,是病在中矣。觀子:上二條,雖有中風傷寒之不同,然少陽三禁正治,只小柴胡和解而已。中風內熱氣壅,故多滿而煩,煩似可吐,滿似可下。傷寒頭痛發熱,又似可汗,不知在少陽,汗吐下俱所忌也。

故均為戒之,然雖三法分言,在中風之不可汗,傷寒之不可吐下,又言見之矣。譫語,乃誤汗後之證,故必微和胃實斯愈;不和,則煩且悸矣。誤吐下,得悸驚,誤汗亦悸作者,匪獨虛其經氣也。少陽多挾飲在內,悸與驚,每由飲致耳。膽者,清淨之腑,無出無入,故汗之,吐下之,皆非其經所宜。

《內經》曰:凡十一臟,皆取決於膽也。膽,後之職,並心君而統理一身之表裡者,惟膽為然。若但與解表,里邪必不除,但與攻裡,表邪仍內陷,是失其統理之義矣。小柴胡以表裡雙解,始為得宜。至入腑欲去者,亦必以大柴胡之兼,方可安也。健按:少陽脈弦細,頭痛發熱,不可發汗,發汗則譫語。

因傷胃之津液,法以和胃為主。成氏謂調胃承氣,宇泰謂大柴胡,重則小承氣,此三者,果和胃之藥乎?抑利下之劑乎?既不可汗,而可下之乎?若此,則干誤下之禁矣。此因誤下而譫,少陽邪熱並於陽明之經,並非入腑之譫,中病之劑,惟小柴胡白虎,最得和解之妙。重與之,則悸煩亦定矣。

本太陽病不解,轉入少陽者,脅下硬滿,乾嘔,不能食,往來寒熱,尚未吐下,脈沉緊者,與小柴胡湯。(太陽轉入少陽,是表邪入於裡。脅下硬滿,不食,往來寒熱者,邪在半表半裡之間。若已經吐下,脈沉緊者,邪氣入腑,為裡實;邪雖入腑,外猶未解也。與小柴胡湯以和解之。

亮宸:脈沉緊,有入里之勢,然見證皆屬少陽,故用小柴胡也。觀子:夫六經皆有中風傷寒之證,為邪直傷本經,而不從他經傳來者也。此節之首曰,本太陽不解,轉少陽,傳經之邪明甚。則上二節之不從他經入,益瞭然言外矣。脅硬滿,嘔,不能食,往來寒熱,為半表裡證悉具,尚未吐下,為無誤治,不致成壞證。

此一句又與下節相照應,脈雖沉緊,證純半表裡,不得為陰病也,故小柴胡主之。經文於太陽內曰:脈雖沉緊,不為少陰病。則斯之沉緊,當同此義看。黃氏少陰法,雖悉屬和解,然有誤汗譫語屬胃一證,宜調胃承氣下之。少陽雖無汗解之法,然有小柴胡加薑桂者,亦溫解微汗之意。

又此經本證,脅痛耳聾,往來寒熱,乾嘔,或嘔苦水,宜小柴胡和解之。倘不解者,宜大柴胡下之。若胸脅多痰,瓜蒂散吐之,斯皆仲景之微旨也。)若已吐下,發汗溫針,譫語,柴胡證罷,此為壞病,知犯何逆,以法治之。(少陽之邪,在表裡之間,若妄吐、下、發汗、溫針,損耗津液,胃中乾燥,木邪干胃,必發譫語。若柴胡證未罷者,則不為逆;柴胡證罷壞病也,詳其因何治之逆,以法救之。

宇泰:救壞病,助營衛,生津液,桂枝湯類求之。觀子:即經所謂本柴胡證,誤治之,柴胡不中與也,是矣。健曰:既云柴胡證罷,為壞病,應獨以譫語為治,白虎湯主之。若尚有燥矢,而舌胎黃厚者,調胃承氣與之可也。)

三陽合病,脈浮大,上關上,但欲眠睡,目合則汗。(關脈,以候少陽之氣,太陽之脈浮,陽明脈浮大。上關上,知三陽合病也。膽熱則睡,目合則汗,知三陽合病,膽有熱也。兼善:或謂此既屬少陽篇中,亦可用小柴胡否?曰:可用。夫三陽合病,其邪發見於脈浮者,太陽也。

大者,陽明也。上關上者,少陽也。但欲眠睡,目合則汗,此膽有熱,脈證相符,故出於少陽篇中。蓋浮脈無證,不可汗;大脈無證,不可下。浮大之脈,俱上關上,知三陽合病,而熱在膽也。膽居半表半裡,故用小柴胡亦當。健曰:脈分部位,有主象、主病之往,分察、合察所犯,各可據也。

夫浮為太陽本象,主表;大為陽明本象,主裡。浮大兼至,而上於關上者,其象在關上更浮大耳。關為少陽之部,主半表裡,故知三陽合病也。據此脈證,宜溫膽湯治之。)

傷寒六七日,無大熱,其人躁煩者,此為陽去入陰,故也。(表為陽,里為陰。邪在表,則外有熱,六七日,邪氣傳裡也,故曰陽去入陰。煩躁者,謂先煩漸至躁也,躁煩,謂發躁,而迤□復煩也。蓋內熱曰煩,謂心中郁煩也;外熱曰躁,謂氣外熱躁也。但熱為有根之火,故但煩不躁,及先煩後躁者,皆可治。

觀子:既曰三日,三陰當受邪,何又云六七日,陽去入陰?蓋三日,三陽盡者,是日傳一經之證,六七日入陰者,則又七日,始傳一經之證,如太陽篇末所云,頗同也。然七日一經盡,即能去而入陰,則六經之常,必定傳遍,又於言外見之矣。健曰:傳經無定期,觀子之言詳矣。

然此陽去入陰者,乃表邪入於裡之陰,非傳入三陰經之陰,是即入腑之下證耳,故外無邪熱之甚,而微熱仍在也。內發躁煩,則裡熱迫其津液,應下之勢居多。如舌無焦色,腹不拒按者,仍作半表裡論治,與柴胡白虎清熱生津,而病可已也。)傷寒三日,三陽為盡,三陰當受邪。

其人反能食,而不嘔,此為三陰不受邪也。(傷寒四日,表邪傳裡,里不和,則不能食而嘔;今反能食而不嘔,是邪不傳陰,當在陽也。健曰:此言三日三陽應盡,而不傳三陰之驗,不言他證,是將解也。)傷寒三日,少陽脈小者,欲已也。(《內經》曰:大則邪至,小則平。

傷寒三日,邪傳少陽,脈當弦緊;今脈小,是邪氣微而欲解矣。)少陽病,欲解時,從寅至辰上。(寅卯辰,少陽木旺之時也。)