《傷寒直指》~ 《傷寒直指》卷五 (2)

1. 辨少陽病脈證治第九

少陽之病，口苦咽乾目眩也。（足少陽，膽經也。《內經》曰：有病口苦者，名曰膽癉。《甲乙經》曰：膽者，中清之腑，五臟取決於膽，咽為之使。少陽之脈，起目銳眥，少陽受邪，故口苦咽乾目眩。觀子：少陽病，胸脅痛而耳聾。少陽病往來寒熱，心煩，喜嘔，胸脅硬，半表裡之證矣。

此何以別主口苦咽乾目眩也？大抵病於經絡者，此篇及太陽諸條已悉之。若膽熱腑自病之證，則賴有此條及之耳。膽雖清淨之腑，然邪入於內，未有不作熱者，如太陽之有熱傳膀胱也。蓋一經之內為病多端，先聖各就其一而言之，未可執此而礙彼也。又按：雜病有竹茹溫膽，郁李酒解膽繫結之類，皆膽自病，非由經絡所致也。

白話文：

少陽經受病時，會出現口苦、咽乾、目眩等症狀。膽經屬於少陽經，中醫認為膽主決斷，與咽喉相關。當少陽經受邪氣入侵時，就會導致這些症狀。除了口苦咽乾目眩，少陽病還會伴隨胸脅痛、耳聾、寒熱往來、心煩、喜嘔、胸脅硬等症狀。這些症狀屬於半表半裡證。

膽熱引起的疾病，與經絡受邪引起的疾病有所不同，經絡病在其他篇章已經說明了。膽熱則需要專門用這個篇章來解釋。雖然膽是清淨的腑臟，但邪氣入侵也會導致膽熱，就像太陽經熱邪傳到膀胱一樣。經絡上的疾病多種多樣，古聖先賢們只是針對其中一種疾病進行說明，不能因為一個症狀就排斥其他症狀。此外，還有一些治療膽自病的藥物，比如竹茹溫膽，郁李酒解膽繫結，這些都是針對膽臟本身的病變，而不是經絡受邪引起的。

）少陽中風，兩耳無聞，目赤胸中滿而煩者，不可吐下；吐下則悸而驚。（少陽之脈，起目銳眥，老耳中；其支者，下胸中貫膈。風傷氣，壅則為熱，少陽中風，氣壅而熱，故耳聾，目赤，胸滿而煩。邪在少陽，為半表半裡。以吐除煩，吐則傷氣，氣虛者悸。以下除滿，下則亡血，血虛者驚。

健曰：少陽為病惟和解，不宜吐下。）傷寒脈弦細，頭痛發熱者，屬少陽。少陽不可發汗，發汗則譫語。此屬胃，胃和則愈，胃不和，則煩而悸。（經曰：脈三部俱弦，少陽受病，脈細者，邪漸傳裡，雖頭痛發熱，為表未解。以邪客少陽，為半在表半在裡，則不可發汗，亡津液，冒中乾燥。

白話文：

少陽中風，兩耳聽不見，眼睛紅腫，胸口悶脹煩躁，不能吐瀉；吐瀉就會心悸驚恐。少陽經脈從眼角銳利處開始，到耳中，分支向下穿過胸腔，貫穿橫膈膜。風邪傷及氣，阻塞就會導致熱症，少陽中風，氣阻塞而生熱，所以耳聾、目赤、胸悶煩躁。邪氣停留在少陽，屬於半表半裡。用吐瀉方法去除煩躁，會傷氣，氣虛的人就會心悸。用下瀉方法去除胸悶，會損血，血虛的人就會驚恐。

古人說：少陽病症應以調和解表為主，不宜吐瀉。傷寒脈象弦細，頭痛發熱，屬於少陽。少陽不可發汗，發汗就會胡言亂語。這屬於胃病，胃和則病愈，胃不和，則煩躁心悸。古書說：三部脈象都弦細，是少陽生病，脈細表示邪氣逐漸傳入裡，雖然頭痛發熱，但表症未解。由於邪氣停留在少陽，屬於半表半裡，所以不可發汗，會損失津液，導致中焦乾燥。

少陽之邪，因傳入胃，必發譫語，當與調胃承氣湯下之，胃和則愈；不下，則胃為少陽木邪干之，故煩而悸。宇泰：凡頭痛俱為在表，惟此頭痛為少陽者，何也？以脈弦細不可汗，當以此為法。海藏：少陽半表裡，用小柴胡，名三禁湯，然亦須辨表裡證孰多。假令頭痛往來寒熱，脈浮，但有其一，即為表也。

口失滋味，渴，脅下滿，但有其一，即為里也。如無上下表里證，余皆虛熱也，是病在中矣。觀子：上二條，雖有中風傷寒之不同，然少陽三禁正治，只小柴胡和解而已。中風內熱氣壅，故多滿而煩，煩似可吐，滿似可下。傷寒頭痛發熱，又似可汗，不知在少陽，汗吐下俱所忌也。

白話文：

少陽邪氣入侵胃部的症狀與治療

少陽之邪，若傳入胃部，必定會出現譫語（神志不清、胡言亂語）的症狀。此時應該使用調胃承氣湯來治療，胃氣和順之後病症就會痊癒。如果沒有使用調胃承氣湯，胃部就會受到少陽木氣的侵犯，導致患者煩躁不安、心悸。

宇泰說：所有頭痛都屬於表證，但只有少陽頭痛為何特殊呢？因為少陽頭痛的脈象是弦細，而且無法發汗，所以必須依照這個法則來治療。

海藏說：少陽病是半表半裡的病症，所以應該使用小柴胡來治療，稱為三禁湯。但也要根據表證和裡證的輕重來辨別。

假如患者有頭痛往來寒熱、脈浮，其中只要有一項符合，就屬於表證。

若患者有口失滋味、口渴、脅下滿，其中只要有一項符合，就屬於裡證。

如果沒有上述表裡證，而患者出現其他症狀，就屬於虛熱，病症已經深入內部了。

觀子說：以上兩段文字，雖然提到中風和傷寒的病因不同，但少陽病的三禁正治，都以小柴胡來和解。

中風患者因為內熱氣壅，所以多表現為滿悶、煩躁，讓人感覺好像要吐，又好像要瀉。

傷寒患者則有頭痛發熱，又像是要發汗的症狀，但由於病症在少陽，因此忌諱發汗、吐瀉。

故均為戒之，然雖三法分言，在中風之不可汗，傷寒之不可吐下，又言見之矣。譫語，乃誤汗後之證，故必微和胃實斯愈；不和，則煩且悸矣。誤吐下，得悸驚，誤汗亦悸作者，匪獨虛其經氣也。少陽多挾飲在內，悸與驚，每由飲致耳。膽者，清淨之腑，無出無入，故汗之，吐下之，皆非其經所宜。

《內經》曰：凡十一臟，皆取決於膽也。膽，後之職，並心君而統理一身之表裡者，惟膽為然。若但與解表，里邪必不除，但與攻裡，表邪仍內陷，是失其統理之義矣。小柴胡以表裡雙解，始為得宜。至入腑欲去者，亦必以大柴胡之兼，方可安也。健按：少陽脈弦細，頭痛發熱，不可發汗，發汗則譫語。

白話文：

因此，我們必須謹慎行事。然而，即使這三種方法分別討論，對於中風不能發汗、傷寒不能吐瀉的原則，已經有明確的說明瞭。「讙語」指的是錯誤發汗後的症狀，因此，必須微調胃部，使它穩定才能恢復健康；如果不調整，可能會感到煩躁和心悸。如果誤用吐瀉或發汗後出現心悸驚懼的情況，不僅會耗損經絡的氣血，而且少陽脈常伴有水濕內侵，心悸和驚懼往往由水濕引起。膽臟，作為清潔的器官，沒有進出的通道，因此，使用發汗或吐瀉的方法，都不適合其功能。

《內經》說：所有十一臟器的運作，都依賴於膽。膽，作為後天的職能，與心君一起統治著身體的表裏，只有膽可以這樣做。如果只注重解表，而忽略了裡邪的清除，那麼裡邪無法被消除；如果只注重攻裡，表邪仍然會深入，這是違反了統理原則的。小柴胡湯能夠同時調理表裡兩端，纔是最適合的選擇。至於進入腑臟需要清除的病症，也必須使用大柴胡湯這樣的綜合治療方式，才能確保安全。需要注意的是，少陽脈的特徵是弦細，頭痛發熱，不可以使用發汗法，否則會導致讙語（精神錯亂）的症狀。

因傷胃之津液，法以和胃為主。成氏謂調胃承氣，宇泰謂大柴胡，重則小承氣，此三者，果和胃之藥乎？抑利下之劑乎？既不可汗，而可下之乎？若此，則干誤下之禁矣。此因誤下而譫，少陽邪熱並於陽明之經，並非入腑之譫，中病之劑，惟小柴胡白虎，最得和解之妙。重與之，則悸煩亦定矣。

）

本太陽病不解，轉入少陽者，脅下硬滿，乾嘔，不能食，往來寒熱，尚未吐下，脈沉緊者，與小柴胡湯。（太陽轉入少陽，是表邪入於裡。脅下硬滿，不食，往來寒熱者，邪在半表半裡之間。若已經吐下，脈沉緊者，邪氣入腑，為裡實；邪雖入腑，外猶未解也。與小柴胡湯以和解之。

白話文：

第一段

由於傷了胃的津液，治療方法應以和胃為主。成氏認為調胃承氣湯，宇泰認為大柴胡湯，病情嚴重則用小承氣湯，這三種藥方，到底是和胃的藥呢？還是瀉下的劑呢？既不能發汗，卻可以用瀉下藥嗎？如果這樣，就違反了不可誤瀉的禁令。這是因為誤用瀉藥導致神志不清，少陽邪氣與陽明經的熱邪相結合，並非入腑而致的神志不清，治療這種病症的藥方，只有小柴胡湯與白虎湯，最能達到和解的效果。病情嚴重時，加重藥量，心悸煩躁也會消除。

第二段

原本是太陽病，但沒有痊癒，轉入了少陽，出現脅肋下硬滿、乾嘔、不能進食、寒熱往來，尚未吐瀉，脈象沉緊，應當使用小柴胡湯。

太陽病轉入少陽，表示表邪入侵到了裡。脅肋下硬滿、不食、寒熱往來，表示邪氣停留在半表半裡之間。如果已經吐瀉，脈象沉緊，表示邪氣入腑，屬於裡實；雖然邪氣入腑，但外邪尚未解。用小柴胡湯來和解。

亮宸：脈沉緊，有入里之勢，然見證皆屬少陽，故用小柴胡也。觀子：夫六經皆有中風傷寒之證，為邪直傷本經，而不從他經傳來者也。此節之首曰，本太陽不解，轉少陽，傳經之邪明甚。則上二節之不從他經入，益瞭然言外矣。脅硬滿，嘔，不能食，往來寒熱，為半表裡證悉具，尚未吐下，為無誤治，不致成壞證。

此一句又與下節相照應，脈雖沉緊，證純半表裡，不得為陰病也，故小柴胡主之。經文於太陽內曰：脈雖沉緊，不為少陰病。則斯之沉緊，當同此義看。黃氏少陰法，雖悉屬和解，然有誤汗譫語屬胃一證，宜調胃承氣下之。少陽雖無汗解之法，然有小柴胡加薑桂者，亦溫解微汗之意。

白話文：

亮宸說

脈象沉緊，有深入內裡的趨勢，但觀察其他症狀都屬於少陽，所以用小柴胡湯治療。

觀子說

六經都有中風傷寒的症狀，這是邪氣直接侵犯本經，而不是從其他經脈傳來的。這段文字的開頭說，太陽經症狀未解，轉入少陽經，邪氣傳經的過程非常清楚。那麼前面兩段文字中提到的邪氣不從其他經脈入體，就更加明白地體現了這一點。

脅肋硬滿、嘔吐、不能進食、往來寒熱，這些半表半裡的症狀都具備，但尚未吐瀉，說明治療得當，不會演變成嚴重的病症。

這一句又與下一段文字相呼應，脈象雖然沉緊，但症狀純粹是半表半裡，不屬於陰病，所以小柴胡湯可以治療。經文中在太陽經部分提到，即使脈象沉緊，也不屬於少陰病。那麼這裡的沉緊脈象，應該也同樣可以這樣理解。

黃氏少陰法雖然都屬於和解，但如果誤用汗法導致神志昏迷，屬於胃經病證，就應該用調胃承氣湯瀉下治療。少陽經雖然沒有汗法治療，但有小柴胡湯加薑桂的方劑，也包含了溫解微汗的意思。

又此經本證，脅痛耳聾，往來寒熱，乾嘔，或嘔苦水，宜小柴胡和解之。倘不解者，宜大柴胡下之。若胸脅多痰，瓜蒂散吐之，斯皆仲景之微旨也。）若已吐下，發汗溫針，譫語，柴胡證罷，此為壞病，知犯何逆，以法治之。（少陽之邪，在表裡之間，若妄吐、下、發汗、溫針，損耗津液，胃中乾燥，木邪干胃，必發譫語。若柴胡證未罷者，則不為逆；柴胡證罷壞病也，詳其因何治之逆，以法救之。

宇泰：救壞病，助營衛，生津液，桂枝湯類求之。觀子：即經所謂本柴胡證，誤治之，柴胡不中與也，是矣。健曰：既云柴胡證罷，為壞病，應獨以譫語為治，白虎湯主之。若尚有燥矢，而舌胎黃厚者，調胃承氣與之可也。）

白話文：

這本經書中所說的基本症狀是脅痛、耳聾、寒熱往來、乾嘔，或嘔吐苦水，應該用小柴胡湯來調解。如果調解不開，就應該用大柴胡湯來瀉下。如果胸脅有許多痰，可以用瓜蒂散來吐出，這些都是仲景的精妙之處。如果已經吐瀉過，又發汗、溫針，出現譫語，柴胡證已經消失，這是病況惡化，要了解是犯了什麼逆，用合適的方法治療。少陽邪氣在表裡之間，如果胡亂吐瀉、發汗、溫針，就會損耗津液，胃中乾燥，木邪侵入胃，必定會出現譫語。如果柴胡證還沒消失，就不算逆；柴胡證消失後出現病況惡化，要仔細觀察原因，用合適的方法治療逆症。

宇泰認為，救治惡化病症，應該幫助營衛，滋生津液，可以用桂枝湯之類的方劑。觀子認為，這就是經書中所說的本柴胡證，誤治後，柴胡證就沒辦法治療了，確實如此。健認為，既然說柴胡證已經消失，出現了病況惡化，應該單獨以譫語為治療目標，用白虎湯來治療。如果還有乾燥的大便，而且舌苔黃厚，可以用調胃承氣湯來治療。

三陽合病，脈浮大，上關上，但欲眠睡，目合則汗。（關脈，以候少陽之氣，太陽之脈浮，陽明脈浮大。上關上，知三陽合病也。膽熱則睡，目合則汗，知三陽合病，膽有熱也。兼善：或謂此既屬少陽篇中，亦可用小柴胡否？曰：可用。夫三陽合病，其邪發見於脈浮者，太陽也。

大者，陽明也。上關上者，少陽也。但欲眠睡，目合則汗，此膽有熱，脈證相符，故出於少陽篇中。蓋浮脈無證，不可汗；大脈無證，不可下。浮大之脈，俱上關上，知三陽合病，而熱在膽也。膽居半表半裡，故用小柴胡亦當。健曰：脈分部位，有主象、主病之往，分察、合察所犯，各可據也。

白話文：

解釋

• 上關脈是探查少陽經氣的脈位，太陽經的脈象浮，陽明經的脈象浮大。
• 上關脈跳動明顯，說明三陽經脈同時生病。
• 膽熱則睡，目合則汗，說明三陽合病，膽經有熱邪。

疑問解答

有人問，既然這屬於少陽經的病症，是否可以用小柴胡湯治療呢？

回答

可以用。

三陽合病，脈象浮的是太陽經，脈象大的陽明經，上關脈跳動明顯的少陽經。患者只想睡覺，閉眼就流汗，這些都是膽經有熱的症狀，脈象和症狀都符合，因此這病症出現在少陽經篇章。

• 浮脈沒有其他症狀，不能用發汗法；大脈沒有其他症狀，不能用瀉下法。
• 浮大脈同時出現上關脈跳動明顯，說明三陽合病，熱邪在膽經。
• 膽經位於半表半裡，所以用小柴胡湯治療也適合。

結論

脈象分部位，有主症、主病的變化。要仔細觀察，才能根據不同的脈象和症狀，判斷病因，並選擇合適的治療方法。

夫浮為太陽本象，主表；大為陽明本象，主裡。浮大兼至，而上於關上者，其象在關上更浮大耳。關為少陽之部，主半表裡，故知三陽合病也。據此脈證，宜溫膽湯治之。）

傷寒六七日，無大熱，其人躁煩者，此為陽去入陰，故也。（表為陽，里為陰。邪在表，則外有熱，六七日，邪氣傳裡也，故曰陽去入陰。煩躁者，謂先煩漸至躁也，躁煩，謂發躁，而迤□復煩也。蓋內熱曰煩，謂心中郁煩也；外熱曰躁，謂氣外熱躁也。但熱為有根之火，故但煩不躁，及先煩後躁者，皆可治。

觀子：既曰三日，三陰當受邪，何又云六七日，陽去入陰？蓋三日，三陽盡者，是日傳一經之證，六七日入陰者，則又七日，始傳一經之證，如太陽篇末所云，頗同也。然七日一經盡，即能去而入陰，則六經之常，必定傳遍，又於言外見之矣。健曰：傳經無定期，觀子之言詳矣。

白話文：

傷寒病發六七天，沒有高燒，病人卻感到煩躁不安，這是因為陽氣離開表層，進入陰分造成的。表層屬陽，內里屬陰。邪氣在表層時，體表會發熱，六七天後，邪氣就傳入內里，所以說陽氣離開表層進入陰分。煩躁指的是一開始感到煩悶，逐漸變得躁動不安，煩躁就是指先感到躁動，然後又恢復到煩悶狀態。內熱稱為煩，指的是心裡鬱悶煩躁；外熱稱為躁，指的是體表發熱躁動。但熱氣是有根源的，所以只有煩躁沒有躁動，或者先煩後躁，都是可以治療的。

然此陽去入陰者，乃表邪入於裡之陰，非傳入三陰經之陰，是即入腑之下證耳，故外無邪熱之甚，而微熱仍在也。內發躁煩，則裡熱迫其津液，應下之勢居多。如舌無焦色，腹不拒按者，仍作半表裡論治，與柴胡白虎清熱生津，而病可已也。）傷寒三日，三陽為盡，三陰當受邪。

其人反能食，而不嘔，此為三陰不受邪也。（傷寒四日，表邪傳裡，里不和，則不能食而嘔；今反能食而不嘔，是邪不傳陰，當在陽也。健曰：此言三日三陽應盡，而不傳三陰之驗，不言他證，是將解也。）傷寒三日，少陽脈小者，欲已也。（《內經》曰：大則邪至，小則平。

白話文：

然而，這種陽氣退入陰分的情況，指的是表邪進入裡面的陰分，並非傳入三陰經的陰分，而是直接進入腑的下焦。因此，雖然外在沒有明顯的邪熱，但仍然有微熱存在。內在出現躁煩，則是裡熱迫使津液外泄，有向下發展的趨勢。如果舌頭沒有焦黃色，腹部也不拒按，就可以當作半表半裡來治療，使用柴胡白虎湯清熱生津，即可痊癒。傷寒病發三日，三陽經的病邪應該全部消退，三陰經將要受到邪氣侵襲。

但是患者反而能吃，不嘔吐，說明三陰經沒有受到邪氣侵襲。傷寒發病第四日，表邪傳入裡分，裡分失調，就會不能進食，還伴有嘔吐。現在患者反而能吃，不嘔吐，說明邪氣沒有傳入陰分，應該還在陽分。健曰：這些話說明了傷寒發病三日三陽經的病邪應該消退，而沒有傳入三陰經的驗證，沒有提及其他證狀，是為了理解這一點而說的。傷寒發病三日，少陽脈搏微弱的，病症將要痊癒。 《內經》說：脈搏強大，說明邪氣到達；脈搏微弱，說明疾病平息。

傷寒三日，邪傳少陽，脈當弦緊；今脈小，是邪氣微而欲解矣。）少陽病，欲解時，從寅至辰上。（寅卯辰，少陽木旺之時也。）

白話文：

傷寒症狀出現三天後，病毒已經轉移到了肝臟和膽囊（即「少陽」），脈搏應該會變得強勁且有節奏感。然而現在脈搏變弱了，這表示病情正在緩慢好轉。在早晨到上午時間（也就是「寅、卯、辰」三個時段），是治療少陽病症的最佳時期。