《傷寒直指》~ 《傷寒直指》卷六 (10)

1. 辨少陰病脈證治第十一

其氣血庶不致垂敗，故養正溫經，毋偏廢也。）

少陰病，下利，便膿血者，桃花湯主之。（陽病下利便膿血者，協熱也。少陰病下利便膿血者，下焦不約，而裡寒也。與桃花湯固下散寒。健曰：腎主二便，雖陰臟病，而致利膿血，諒非即中而即病者然，勢必邪毒入深，與陽病下利膿血相同也。若寒邪入臟，則下利清穀，不至即便膿血。

雜病痢積便膿血，為熱傷陰絡，必以涼治。傷寒便膿血，而偏以熱治者乎。證雖屬少陰，而表裡寒熱，其理一也。寒而利血者稀見。譬如人患癰疽，初必因風寒暑濕，凝滯氣血，而成膿之際，定然作熱，未有陰寒，而能變肌肉為膿血者，明矣。桃花湯熱而且澀，投之致甚，將如之何？如利白膿，而滑脫不禁者，或可用之。

若利血膿而滯下者，無論太陰少陰，當以黃芩合白頭翁湯為妥。）

少陰病，二三日，至四五日，腹滿小便不利，下利不止，便膿血者，桃花湯主之。（二三日，以至四五日，寒邪入里深也。腹痛者，裡寒也。小便不利者，水穀不別也。下利不止，便膿血者，腸胃虛弱，下焦不固也，與桃花湯，固腸止利也。吳氏：凡下血，便膿血者，陰陽冷熱之不同。

古人云：見血無寒，又言血得熱則行，此大概之言也。《要略》曰：陽證內熱，則溢出鮮血，陰證內寒，則下紫血如豚肝也。亮宸：此治寒傷少陰血利也。下利清穀者，為寒在氣分，今便膿血，為寒邪直傷少陰之營，而病在血矣。腹痛者，寒在裡也。小便不利者，腎主二便，不能司開也。

下利不止者，腎氣不固，不能司闔也，石脂之澀，可以固脫，乾薑之辛，可以散寒，粳米之甘，可以益胃，是以寒邪散，而下利止，腸胃固而便膿愈。觀子：傷寒下利之證最多，在少陰者，亦俱從寒熱區分，如兼咽痛煩滿之豬膚湯證，兼渴嘔咳煩之豬苓湯證，兼四逆咳悸之四逆散證，下利清水色純青之大承氣證，其為熱邪奚疑矣。

欲吐、心煩、引水、便白之通脈四逆證，清穀脈微，反不惡寒之格陽證，脈微之白通證，無脈厥逆乾嘔煩之加人尿膽汁證，其為寒邪奚疑矣。乃於腹痛利不止，便膿血者，別出桃花湯一法，何也？或因用乾薑而溫少陰之經，或因用石脂而為去協熱之利，不知皆非也。夫果宜溫經，急當進四逆白通類，豈乾薑一兩之能勝任？果宜除熱，亦自有白頭翁，及前諸湯類，豈石脂重澀之可使。蓋嘗思之，熱傳不利者，邪陷走而不能守也。

寒甚下利者，陰勝而腎不固也。熱至下純青色之水，寒至清穀，不過自利而已，皆不能便血。今二三日，至四五日，腹滿利不止，而便膿血者，不特寒氣之深，其下焦之虛脫，亦甚矣。腎司二便，開闔之樞，精血之道也。寒則不能禁固，滑則開闔廢弛。下利不止而小便不利，膿血大作者，不特前陰之氣分虛，而後陰之血分亦重傷矣。

白話文：

辨少陰病脈證治第十一

少陰病如果出現腹瀉，排出帶有膿液和血的糞便，應該使用桃花湯來治療。（陽病引起的腹瀉，伴隨膿血，是因為邪熱所導致。少陰病引起的腹瀉，伴隨膿血，是因為下焦無法約束，體內有寒邪。所以使用桃花湯來固下焦、驅散寒邪。）有人認為：腎主管大小便，雖然是陰臟的疾病，但導致腹瀉膿血，應該不是立刻就發病的，肯定是邪毒侵入很深，和陽病引起的腹瀉膿血一樣。如果寒邪侵入臟腑，就會腹瀉清水，不會直接排出膿血。

其他疾病引起的痢疾，出現膿血，通常是因為熱邪損傷陰經絡脈，必須使用寒涼的藥物來治療。傷寒引起的膿血便，卻偏偏使用溫熱的藥物來治療，這是為什麼呢？雖然病證屬於少陰，但無論表裡，寒熱的道理都是一樣的。因為寒邪而引起便血的情況很少見。就像人患癰疽，最初一定是風寒暑濕等邪氣，凝滯氣血而形成，等到化膿時，一定會出現發熱，沒有陰寒會導致肌肉變成膿血的道理。桃花湯是溫熱且有收澀作用的藥方，如果用藥後病情更加嚴重，那該怎麼辦呢？如果腹瀉排出白色的膿液，並且滑脫不止的，或許可以使用桃花湯。

如果腹瀉排出血膿，而且排便不暢，無論是太陰病還是少陰病，都應該使用黃芩搭配白頭翁湯來治療比較妥當。

少陰病，病程二三天到四五天，出現腹脹、小便不利、腹瀉不止、排出膿血，應該使用桃花湯治療。（二三天到四五天，表示寒邪深入體內。腹痛表示體內有寒邪。小便不利表示水穀沒有正常代謝。腹瀉不止，排出膿血，表示腸胃虛弱，下焦不固，所以使用桃花湯來固腸止瀉。）有人說：凡是便血、膿血，要區分陰陽寒熱。

古人說：見血沒有寒證，又說血得熱則運行，這是大概的說法。《傷寒論》說：陽證內熱，會溢出鮮血；陰證內寒，會排出像豬肝一樣的紫黑血。有人認為：這是治療寒邪損傷少陰，導致便血。腹瀉清水，是因為寒邪在氣分；現在排出膿血，是因為寒邪直接損傷少陰的血分，所以病在血分了。腹痛，表示體內有寒邪。小便不利，因為腎主管大小便的開合，現在無法正常運作。

腹瀉不止，表示腎氣不固，不能正常關閉。石脂可以收澀固脫，乾薑可以驅散寒邪，粳米可以補益腸胃。所以寒邪驅散了，腹瀉就停止了，腸胃堅固了，膿血也就好了。有人認為：傷寒引起的腹瀉證狀很多，在少陰病中，也要從寒熱來區分。像是同時有咽喉痛、煩躁的豬膚湯證，同時有口渴、嘔吐、咳嗽、煩躁的豬苓湯證，同時有四肢冰冷、咳嗽、心悸的四逆散證，腹瀉清水且呈青色的大承氣湯證，這些毫無疑問都是熱邪引起的。

像是想吐、心煩、想喝水、排出白色液體的通脈四逆證，腹瀉清水且脈微弱，反而不畏寒的格陽證，脈微弱的白通湯證，無脈、手腳冰冷、乾嘔、煩躁的加人尿膽汁證，這些毫無疑問都是寒邪引起的。現在對於腹痛、腹瀉不止、排出膿血的病證，特別提出桃花湯這個方子，這是為什麼呢？或許是因為用乾薑來溫暖少陰的經脈，或許是因為用石脂來去除夾雜的熱邪，實際上這些都不是原因。如果真的適合溫暖經脈，應該直接使用四逆湯、白通湯這類藥方，怎麼可能只用一兩乾薑就能勝任呢？如果真的適合去除熱邪，也自有白頭翁湯，以及之前提到的其他藥方，怎麼會用石脂這種重澀的藥物呢？仔細思考，熱邪引起的腹瀉，往往是因為邪氣深入，無法固守。

寒邪太甚導致腹瀉，是因為陰氣太盛，腎氣不固。熱邪嚴重時會排出純青色的水，寒邪嚴重時會腹瀉清水，但都只是普通的腹瀉，不會出現便血。現在病程二三天到四五天，出現腹脹、腹瀉不止、排出膿血，不僅僅是因為寒氣深入，也是因為下焦的虛脫非常嚴重。腎主管大小便，是開合的樞紐，也是精血運行的通道。受到寒邪侵襲就無法固守，滑脫就會導致開合功能廢弛。腹瀉不止且小便不利，膿血大量排出，不僅僅是前陰的氣分虛弱，後陰的血分也受到了嚴重損傷。