傷寒直指》~ 辯證

辯證

(節庵:)太陽經

發於陽,則太陽為首,見證頭疼身熱,惡寒,脊強體痛,是足太陽膀胱經受邪,為表證。先起惡寒者,本病,以後發熱者,標病。(念莪:惡寒發熱,頭痛項強者,為表證,標病。傳入膀胱見太陽里證者,為本病。)但見太陽證在,直攻太陽,如有一毫頭痛身熱惡寒未除,不拘日數,還用表藥發散,自然熱退身涼。脈浮緩,無力,有汗,為風傷衛,為表虛,宜實之。

浮緊有力,無汗,為寒傷營,為表實,宜發之。冬月為正傷寒,無汗,升陽發表湯。春、夏、秋為時行,為感冒,春、秋,羌活沖和湯;夏,神朮散。冬月傷風自汗,疏邪實表湯。春、夏、秋,加減沖和湯。

本經鼻衄,雖為欲解,須分點滴成流。成流者,表邪已解,不必服藥自解,或與水解。點滴者,邪猶在經,還宜散邪,脈浮緊麻黃,浮緩桂枝。成流不止者,芩連湯止之。如耳、目、口、鼻俱出血,手、足逆,又為不治矣。(健曰:雖為紅汗,如多甚不止,則陽邪熱迫陰血。清邪方,須兼涼血之品。)

本經頭疼惡寒,體痛腹滿,脈浮微喘,因表邪未解者,升陽發表湯。

本經發汗不出,脈弱者,曰無陽,及汗出不至足者,難治,回陽返本湯。尺脈遲,為血少,黃耆建中湯

本經發汗汗不止,為亡陽,又曰漏風,調榮養胃湯升麻。若汗出如綴珠不流,曰絕汗,死。(凡冷汗,曰柔汗。)

本經發渴,小便赤色,脈浮者,為太陽傳本,熱結膀胱。其人如狂,疏邪實表湯。小水短者,加味五苓散。小水自利,大便黑,小腹硬痛,或目黃,為畜血,如狂,用桃仁承氣對子下盡黑物則愈。

本經大汗後,身熱不退,脈愈躁者難治。若頭痛惡寒尚在者,還宜發表,羌活沖和湯。無頭疼惡寒,但身熱未除,柴胡雙解飲。大便實燥渴者,六一順氣湯芒硝。下後熱反盛,脈浮亂者死。

本經頭疼身熱,惡寒脊強,或一手兩手脈伏,必作戰汗也。當發散助之,冬日升陽發表湯,三時羌活沖和湯。

本經頭疼身熱,惡寒無汗,脈雖浮,大便難而渴,當用大柴胡下之。大便不難者,不可下。

本經頭疼身熱,惡風有汗,宜桂枝湯實表。若誤用承氣下之,反成結胸,硬痛,手不可近。大便實,口渴譫語者,宜六一順氣湯下之。然沉實者可下,脈浮清便自調;不渴微惡寒者,未可下,宜以小柴胡對陷胸湯,加蔞仁、枳實黃連。本經頭疼身熱,惡寒無汗,當麻黃湯發表。

若誤用承氣,下之早,成痞滿;不痛者,宜小柴胡加枳、桔治之。未效,亦以本湯加蔞仁、枳、桔、黃連。如大便實,脈沉有力而渴,六一順氣湯去芒硝。

本經頭疼身熱,脈沉似少陰者,回陽返本湯溫之。以里屬虛寒,故當救里。發熱為輕,脈沉為重矣。

本經腹痛,小建中湯;痛甚,桂枝大黃湯,此痛隨利減法。

陽明經

見證目痛鼻於不眠,是足陽明胃經受邪,標病在經。以後傳裡,渴而譫語,發狂斑黃,潮熱自汗,大便實,反惡熱,為正陽陽明,本病在腑。(目痛鼻乾不眠者,標病。身熱渴而引飲,惡熱脈洪數者,本病。便實、譫、渴者,腑病。)凡目痛鼻乾,身熱不眠無汗者,宜解肌。

大便實而潮熱,或自汗譫語燥渴者,宜下之。脈見微洪無力,病在經,宜解肌;沉實有力,病在腑,宜下之。

本經目痛鼻乾,微惡寒,身熱無汗,柴葛解肌湯。渴而有汗不解,或經汗過,渴不止,宜如神白虎湯

本經發渴潮熱,自汗譫語,揚手擲足,揭去衣被,大便閉實,三一承氣湯去芒硝。甚者,六一順氣湯。更衣者,止後服。如不更衣,轉失氣,大便未通者,宜再服,以利為愈。

本經渴而漱水不欲咽,為畜血,宜犀角地黃湯

本經但頭汗,劑頸而還,身目俱黃,燥渴,小便不利,為濕熱發黃,宜茵陳大黃湯。其黃未盡除者,茵陳五苓散利之。

本經陽毒發斑,狂躁,兩目如火,大渴叫喊,登高罵詈,大便閉實者,當急下之,六一順氣湯。如不大狂,止面赤譫語,斑黃身如錦紋,手指俱青者,三黃石膏湯。又小水自利,大便黑,小腹滿硬,發斑而狂者,畜血也,宜桃仁承氣對子。本經陽毒咽痛發斑,用升麻元參湯。

本經自汗,潮熱喘滿而不惡寒者,內實也,六乙順氣湯去厚朴。渴而飲水過多,發喘,胸滿,水停心下,宜豬苓湯

本經潮熱自汗多,而胃汁干,宜急下以存津液,恐承氣愈竭其內,宜蜜導法。不得不下者,六一順氣湯。

本經喜忌善飢,必有畜血在內,宜桃仁承氣對子。

少陽經

見證耳聾脅痛,寒熱嘔而口苦,足少陽膽經受邪,為半表半裡證。發熱者標病,惡寒者本病,止有小柴胡湯隨證加減,以和解之,更無別藥。膽無出入,有三禁焉:不可汗,汗之犯太陽;不可下,下之犯陽明;不可利,利之犯少陰。脈見弦數,病在中,中者即表裡之間。

本經嘔而胸滿者,乃邪在本經,未入於腑,故滿悶而嘔,裡氣上逆,宜小柴胡加枳、桔以治其悶。未效,以前湯對小陷胸,一服如神。

本經往來寒熱,似瘧非瘧,柴胡雙解飲加桂枝。雖有寒熱,若不嘔,清便自可;脈緩者,自愈。

本經自汗出者,屬半表半裡證,知膽家有熱也,宜柴胡雙解飲加桂枝。

太陰經,見證腹滿自利,津不到咽者,是足太陰脾經受邪。身目發黃者標病,腹滿咽乾者本病。(身熱腹滿咽乾,或自利不渴者,標病。腹滿痛渴,小便赤大便閉者,本病。)須分寒熱治,勿令誤也。腹滿痛,自利清穀,不渴,屬寒者,宜溫之。腹滿咽乾而渴,或身目黃,大便實者,宜下之。脈沉遲無力,為裡寒;沉實有力,為裡熱。

本經腹滿自利不渴,屬臟寒,加味理中飲。(士材:初起身不熱,頭疼畏寒,腹痛吐瀉,手足冷,小便白,或嘔呃者,本經直中寒也,理中湯。若不熱不疼,手足冷,氣口脈沉細,內傷生冷也,治中湯。)本經腹硬滿燥渴,或腹痛大便實,桂枝大黃湯

本經身目黃,口乾燥,小便赤,茵陳五苓散。其黃不退者,茵陳將軍湯

少陰經

發於陰則少陰為先,六經惟此難治。見證舌乾口燥,是足少陰腎經受邪,指甲青而身冷者,標病,口燥而渴者,本病。(初起身熱脈沉,麻黃附子湯證,為標本俱病。又身熱煩躁,面赤足冷,虛陽發躁者,亦標本俱病。口燥咽乾,譫渴,熱邪傳入者,本病。無熱惡寒,面青肢冷,脈沉吐利,腹脹不受藥,直中寒者,本病。

)須分直中傳經,可溫可下,不必拘於日數。但見少陰證在,直攻少陰,但見真寒,直攻真寒,是為活法。若見口燥咽乾而渴,手足乍冷乍溫,內實腹滿,譫語便閉,反惡熱者,皆為熱證,急當下之。或見腹滿,泄瀉清穀,不渴,或嘔吐惡寒,引衣蜷臥,四肢厥冷,或下利身痛,手指甲唇青,或乾嘔,小便清白,皆為寒證,急當溫之。脈沉實有力而渴,知其熱,沉遲無力不渴,知其寒。

(諸脈沉無力者,為裡虛可溫;沉而有力緊實,為裡實可下。)

本經口乾咽燥,急當下之,六一順氣湯,以救腎家將絕之水,以存津液。

本經自利純清水,心下硬痛,譫語燥渴者,急當下之,六一順氣湯。胃中自有燥屎,結熱於內,雖利清水,乃旁流非內寒也,故下之。

本經繞臍硬痛,燥渴,不大便,內有燥屎也,急下之。

本經先起頭疼惡寒,發熱方除,以後變出四肢厥冷,乍溫,大便閉,燥渴譫語者,乃因邪氣傳裡,陽極似陰,反兼水化,謂之陽厥。譬如物極而反,急用六一順氣下之,正謂亢則害其物,承以制其極也。(以上皆傳經熱證。)

本經初起惡寒,或腹痛,或吐瀉,不渴,引衣自蓋,蜷臥沉重,小便清白,厥冷戰慄,面如刀刮,脈沉細無力,無身熱頭痛者,急溫之。輕則加味理中飲,重則回陽救急湯。(此少陰直中寒邪。)

本經初起,無熱惡寒,四肢厥冷,過乎肘膝,兼之瀉利昏沉,或腹痛,此為陰厥,急當溫之,四逆湯。(或面青小腹絞痛,蜷臥不渴,腹脹不受藥,脈沉者,此夾陰傷寒也,人參四逆湯。)

本經不煩,便作躁悶,身冷,脈來沉遲無力,飲水不得入口,此陰盛格陽,回陽救急湯冷服,其躁便止。(或陰躁欲坐泥水中,與水飲不受,面赤足冷,脈雖大,按之如無,陰極發躁也,宜四逆湯,合生脈。若身熱煩躁,面赤足冷,脈數大無力,陽虛伏陰也,五積散加減。)

本經初起手指甲唇青,腹痛嘔吐,身如被杖,脈細沉重,怕寒,謂之陰毒,急用回陽救急湯溫之。外灸關元、氣海,以復陽氣,不效即死。

本經身發熱,脈微沉,亦有可汗者,宜小辛之藥微汗之,麻黃附子細辛甘草湯。以其無頭痛,故曰少陰證似太陽,設若身不發熱,豈可輕汗之乎?

本經證真寒至極,煩躁面赤,身微熱,脈沉遲無力,欲坐泥水中,名陰極發躁,即陰證似陽也。用熱藥溫之,回陽返本湯。若誤用涼藥,渴愈甚而躁愈急,難治矣。

厥陰經

見證煩滿囊拳者,是足厥陰肝經受邪。口吐涎沫者,本病;煩滿囊拳者,標病。雖從中治,亦分寒熱二辨。(寒熱似瘧者,標病;熱邪傳入者,本病;直中寒邪者,本病。)煩滿囊拳,譫語而渴者,當下之。口吐涎沫,厥冷,小腹疼,不渴者,當溫之。脈沉實有力,知其熱,沉遲無力,知其寒,浮緩不嘔,清便者,自愈。

(仁齋:病在太陰,則手足漸冷,脈漸沉。在少陰,雖發熱,手足必冷,脈必沉細。在厥陰,手足厥冷,脈微而緩,甚則唇青舌卷囊縮也。)

本經先起頭疼惡寒發熱方除,已後邪熱傳入肝經,囊拳煩滿,四肢乍冷乍溫,譫語發狂,消渴煩躁,舌卷便閉,此因毒氣入臟,故囊縮,急當下之,六一順氣湯。

本經初起便四肢厥冷惡寒,引衣蜷臥,筋急唇青囊縮,腹痛,口吐涎沫,不渴,沉重,脈沉遲無力,急當溫之,茱萸四逆湯。(即回陽救急湯加吳萊萸。)外灸關元、氣海,不效即死。(或小腹至陰痛,面唇手足指甲俱青。厥陰脈浮為欲愈,不浮為未愈,小建中湯。脈沉短者,囊必縮,為毒氣入臟,承氣湯下之。利不止者,四逆湯。)

凡治傷寒,須看舌上有無胎色。見有白胎者,是丹田有熱,胸中有寒也,宜小柴胡和解之,此屬半表半裡證。若舌上黃胎者,胸中有邪熱也,宜調胃承氣湯下之。如舌上生黑胎芒刺者,必死。蓋舌乃心苗,此水剋火也。(又曰:舌上胎白色滑者,邪未入腑,屬半表裡,宜和解。

舌胎黃色者,熱邪已在胃腑,宜下之。必大便燥實,脈沉有力,大渴者,方可下。反此者,不可下,只宜涼瀉,舌黑胎芒刺裡熱已極,十有九死,急用大承氣下之,得法,亦可不死。)

凡治傷寒,見渴欲飲水,宜少少與之,微和胃氣。若不與,胃中乾燥,津液枯竭,必然喘急而死。如多與,或不當與而與,強與之,則成水結胸,水停心下,為喘、為咳、為癃閉、為瀉利等證,宜五苓散加減,分利小水為主。

凡治傷寒,見吐蛔者,因胃中虛寒,蛔無穀食以養,故上逆入膈,雖有大熱,忌下涼藥,服之必死。宜先以炮姜理中湯,加烏梅二個、川椒十粒服之,待蛔定後,以小柴胡退熱。蓋蛔聞酸則靜,見苦則安,得辛則伏矣。(胸中有寒,蛔上入膈,大凶之兆。健曰:陽明腑證,食熱傷蛔,或斑毒傷蛔,皆有吐蛔便蛔者,又當以清涼解熱安之,未可概視也。)

凡交霜降後,至春分前發者,為正傷寒。表證見,用辛溫之藥發汗;里證見,用寒涼之藥攻下,此與非時傷寒不同。交春分後,至夏至前,有頭疼發熱不惡寒而渴者,為溫病,宜辛涼之藥解肌,不可辛溫發汗。里證見,用寒涼之藥攻下。若誤下之,猶可無害;誤汗之,變不可言。至三月後,得此者,為晚發,治法同,但與傷寒表證不同,里證同。

交夏至後頭疼發熱,不惡寒而渴,為暑病,即名熱病。(比溫病加熱矣。)亦止用辛涼之藥解肌,不宜大發汗。里證見,用大寒之藥急攻下,此與正傷寒表證不同,里證同。

春夏秋三時,亦有頭疼身熱惡寒,而非傷寒者,為感冒非時暴寒之類,俱用辛涼之劑,小發汗。里證見者,用寒涼之藥急攻下,表證亦不與正傷寒同,里證同。

凡四時有頭疼發熱惡寒,身體倦痛,骨節痠疼,自汗微渴,脈空浮大而無力,為勞役感寒,宜溫涼之劑溫經散寒,切禁大發汗。里證見者,中和之劑加轉藥微下之,不可急攻利。四時有頭疼身熱惡寒,老幼相傳者,為時疫,宜辛涼之藥解表。里證見者,急攻下,從病制宜,不與正傷寒同治法也。

一傷寒初得病,無表裡證,但狂言煩躁,精彩不與人相當,此熱結膀胱,其人如狂。太陽經之裡證,自有太陽里藥,不與陽狂同治。

一傷寒失於汗下,使邪熱傳裡,燥渴譫語,小水自利,大便黑,小腹硬痛,或身黃,此下焦畜血如狂證也,與陽狂不同治。

一傷寒小水不利,大便實,小腹滿,燥渴譫語,畏熱,身目黃,此濕熱發黃。輕則疏利,重則大下,與血證發黃不同治。

一傷寒失於汗下,血熱不散,以致發斑,不宜發汗,輕者化,重則下之。

一傷寒失於汗下,邪熱傳裡,水涸屎燥,必發譫語,或心下硬痛,下利清水,燥渴,出語無倫,此皆實證,當寒涼之劑下之。又有汗多亡陽,或下後利不止,身疼痛,或自利清穀,譫語者,此皆虛證,當辛熱之劑溫之,此與狂言不同治。

一傷寒少陰證,惡寒發熱,無頭疼,誤以大發汗,使血從耳、目、口、鼻中出者,名陰血,多不治,此與衄血不同治。

一傷寒餘熱不除,蘊在心胞,精神短少,冒昧昏沉,睡中言語一二句,名獨語,宜涼劑清之,此與譫語不相同。

一傷寒差後,交接淫欲,無病人反得病者,名陰陽易,宜清涼解毒治之,與女勞復不同。

一傷寒失於汗下,或因汗下後虛,令人氣逆,不相接續者,為短氣,分虛實治之,此與喘證不同治。

一傷寒失於汗下,或因飲水過多,令人抬肩擷肚,氣逆上者,為喘,分表裡水氣治之,與短氣不同治。

一傷寒汗下太過,或恣飲冷水,水寒相傳,虛逆,聲濁惡而長,為噦。病輕則和解疏利,重則溫散,此與乾嘔不同治。

一傷寒熱在胃口,與穀氣並,上熏而為乾嘔,分寒熱水氣治之,此與噦不同。

一傷寒二陽或三陽經同病,不傳者為合病,分在經、過經治之,與並病不同治。

一傷寒一陽經先病未盡,又過一經之傳者,為並病,分在經在腑治之,與合病不同治。

(復庵:)少陰脈沉始病,反發熱,似乎太陽。有不同者,其熱不翕翕然,無頭疼可別。

少陰腹痛下利與太陰相似。有不同者,太陰不渴,少陰則渴,手足有厥溫之殊。

溫病與痙證,皆與太陽相似。有不同者,痙證脈沉細,溫病不惡風寒而渴。

傷寒與中暍相似。其不同者,傷寒不渴,中暍則渴。

傷寒與冬溫相似。其不同者,傷寒脈浮緊,冬溫脈不浮。

時行傳染與傷寒相似。其不同者,時行傳染脈不浮,傷寒脈浮。(健曰:冬溫與時行,其邪亦風寒所襲,豈無浮脈之診,不必過於刻畫。)

太陰中濕與太陽傷寒相似。有不同者,濕脈沉而細也。

暑脈虛細,又曰微弱,又曰弦、細、芤、遲。諸如此者,與痙脈、濕脈相似。然證不同,暑自汗面垢而渴,濕則不渴身疼,痙則身不疼也。

太陽中風見寒脈,用大青龍證,與太陽傷寒相似。有不同者,中風見寒脈,有煩躁也,麻黃證則無煩躁。

太陽傷寒見風脈,用大青龍,其證與中寒濕相似。有不同者,其脈浮緩,寒濕則脈沉細微。經云無少陰里證者,蓋太陽與少陰為表裡,今脈證俱屬太陽表,故云無少陰里證也。小青龍證,與小柴胡證相似。有不同者,小青龍無往來寒熱,胸脅滿痛之證,但有乾嘔發熱而咳,此為表不解,水停心下也。雖有或為之證,與小柴胡相似,終無半表裡證為異耳。