《傷寒直指》~ 《傷寒直指》卷六 (2)

1. 辨太陰病脈證治第十

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太陰病脈浮者，可發汗，宜桂枝湯。（經曰：浮為在表，沉為在裡。太陰病脈浮者，邪在經也，故當汗散之。亮宸：太陰寒證宜溫，而此脈浮，為風邪在太陰之經，而不在臟，桂枝湯汗之當矣。然不言無汗者，陰不得有汗也，不用麻黃者，以陰病不當更發其陽也。故宇泰云：須識無汗，亦有桂枝證，正謂此耳。健曰：三陰皆有表證，而此是太陰中風表證也。）

自利不渴者，屬太陰，以其臟有寒故也。當溫之，宜服四逆輩。（自利而渴者，屬少陰，為寒在下焦；自利不渴者，屬太陰，為寒在中焦，與四逆湯以溫其臟。兼善：經言輩字，謂藥性同類，惟輕重優劣不同耳。四逆湯辛甘相合，乃大熱之劑，苟輕用之，恐有過度之失。所以，仲景不為定擬也。

莫若以理中，循循而用之為當。亮宸：自利有陽邪而渴者，如少陰自利純清水，口燥咽乾，宜急下。厥陰下利慾飲水，為有熱，宜白頭翁湯，清之是也。有陰邪而渴者，如少陰自利，五六日，自利而渴，虛，故引水自救，厥陰消渴是也。此自利不渴，正屬太陰寒證，蓋少陰厥陰，寒之極也。

所謂物極，則反見兼化，故反渴。太陰不如少陰厥陰之甚，故止見寒證而不渴也。然陰臟有陰邪而利者，宜溫之，四逆為宜，輕則理中亦可，故曰四逆輩也。觀子：或曰太陰屬濕土，熱邪入而蒸動其濕，故不渴而多發黃。少陰屬腎水，熱邪入而消耗其水，故口謁而多煩躁，此仲景之分經辨證法。

而曰自利不渴者屬太陰，自利而渴者屬少陰。然同一寒邪之入，太陰曰臟有寒，視寒之但傷於經，與飲食之侵於脾胃者，其陰寒為最甚，而裡氣且虛極矣，故直曰當溫，且以四逆主之也。嗣真：詳太陰病腹滿證有三，有次第傳經之邪，有下後內陷之邪，有直中本經之邪，不可不辨也。如腹滿咽乾者，非傳經之陽邪乎？法當下之。

腹滿吐食不下，自利腹痛者，非直入本經之陰邪乎？法當溫之。如太陽病醫下之，腹滿時痛，大實痛，非誤下內陷之邪乎？當以桂枝加芍藥大黃。今《活人書》不言二湯為治，誤下之劑，又不曰大實痛，而曰痛甚，設遇本經直入陰邪，脈沉細腹滿痛，亦以此下之，豈不貽胸下結硬之悔乎？又所謂大實痛者，乃胃中燥結而痛，則與痛甚迥別，以是知本經陰邪腹滿者，宜理中，加青皮陳皮。傳經之邪腹滿咽乾者，屬大柴胡，誤下後腹滿痛者，方屬桂枝加芍藥大黃也。

《活人》：問陰證有發熱者乎？太陰厥陰，皆不發熱，只少陰有反發熱。愚詳仲景論，三陰皆有發熱也。如陰經二證外，只有吐利，手足不逆冷，反發熱者，死。少陰病，一身手足盡熱，以熱在膀胱，必便血，少陰四逆散中，用柴胡。亦有發熱，又厥陰先厥後發熱，而利者，必自止。

白話文：

太陰病如果脈象是浮的，可以用發汗的方式治療，適合使用桂枝湯。（醫書上說：浮脈表示病邪在表，沉脈表示病邪在裡。太陰病出現浮脈，表示邪氣在太陰經絡，所以應該用發汗來驅散它。太陰病的寒證通常適合用溫補的方式治療，但此處脈象是浮的，代表風邪侵襲太陰經絡，而不是在臟腑，所以用桂枝湯發汗是合適的。這裡沒有提到無汗，是因為陰證不應該出汗，不用麻黃的原因是，陰證不應該再發散陽氣。所以有人說：必須要知道無汗的情況，也有可以使用桂枝湯的證狀，說的就是這種情況。另外有人說：三陰病都有可能出現表證，這裡指的是太陰中風的表證。）

如果出現腹瀉但不口渴，就屬於太陰病，這是因為臟腑有寒氣的緣故。應該用溫補的方式治療，適合服用四逆湯之類的藥方。（如果腹瀉又口渴，就屬於少陰病，表示寒氣在下焦；如果腹瀉但不口渴，就屬於太陰病，表示寒氣在中焦，所以用四逆湯來溫暖臟腑。醫書上說的“輩”字，表示藥性是同類的，只是輕重程度不同而已。四逆湯是辛辣甘甜結合的，屬於大熱的藥劑，如果輕易使用，可能會過度，所以張仲景沒有把它當作固定的藥方。

最好是用理中湯，慢慢地使用才恰當。有的人說：腹瀉伴隨陽邪而口渴，就像少陰病腹瀉，排泄物像純清水，口乾咽燥，應該趕快用瀉下的方式治療。厥陰病下利而且想喝水，表示有熱，適合用白頭翁湯來清熱。如果腹瀉伴隨陰邪而口渴，就像少陰病腹瀉，持續五六天，腹瀉又口渴，是因為虛弱，所以喝水來自我救濟，厥陰消渴也是這種情況。這裡說的腹瀉不口渴，正好屬於太陰寒證，少陰病和厥陰病是寒邪最嚴重的階段。

所謂物極必反，所以反而會出現兼雜的症狀，所以會口渴。太陰病不如少陰病和厥陰病嚴重，所以只會出現寒證而不口渴。然而陰臟有陰邪而腹瀉，適合用溫補的方式治療，四逆湯適合，輕微的可以用理中湯，所以說四逆湯之類的藥方。有人認為：太陰屬濕土，熱邪侵入會蒸動濕氣，所以不口渴反而容易出現黃疸。少陰屬腎水，熱邪侵入會消耗腎水，所以口渴而且容易煩躁，這是張仲景區分經絡辨證的方法。

所以說，腹瀉不口渴屬於太陰病，腹瀉又口渴屬於少陰病。然而同樣是寒邪侵入，太陰病說的是臟腑有寒，這種寒邪不只是傷到經絡，還有飲食侵犯脾胃，它的陰寒是最嚴重的，而且體內正氣非常虛弱了，所以直接說應該用溫補的方式治療，而且以四逆湯為主。有人說：太陰病腹脹有三種情況，有從經絡傳來的邪氣，有誤用瀉藥後內陷的邪氣，有直接侵襲本經的邪氣，不可不辨別。如果腹脹咽乾，難道不是從經絡傳來的陽邪嗎？應該用瀉下的方式治療。

如果腹脹、嘔吐、吃不下東西、腹瀉、腹痛，難道不是直接侵入本經的陰邪嗎？應該用溫補的方式治療。如果太陽病誤用瀉藥，腹脹而且時常疼痛，疼痛劇烈，難道不是誤用瀉藥導致邪氣內陷嗎？應該用桂枝加芍藥大黃湯治療。現在《活人書》沒有提到這兩種湯方來治療，把誤用瀉藥的病症，又不說大實痛，而是說疼痛劇烈，如果遇到本經直接侵入陰邪，脈象沉細、腹脹疼痛，也用瀉下的方式治療，難道不會造成胸下結硬的後果嗎？所謂的大實痛，是胃中燥結而引起的疼痛，和一般的疼痛劇烈有很大的區別，因此知道本經陰邪引起的腹脹，應該用理中湯，加上青皮和陳皮。從經絡傳來的邪氣導致的腹脹咽乾，屬於大柴胡湯的證狀，誤用瀉藥後導致的腹脹疼痛，才屬於桂枝加芍藥大黃湯的證狀。

《活人書》問：陰證有發熱的情況嗎？太陰病和厥陰病都不會發熱，只有少陰病反而會發熱。我仔細研究張仲景的論述，認為三陰病都會發熱。如果陰經二證之外，只有嘔吐腹瀉，手足不冰冷，反而發熱，就會死亡。少陰病，全身手腳都發熱，因為熱在膀胱，一定會便血，少陰四逆散中用柴胡。也有發熱的情況，還有厥陰病是先手腳冰冷，然後發熱，如果腹瀉，病就會自己好。