《傷寒直指》~ 《傷寒直指》卷五 (26)

1. 辨少陽病脈證治第九

因傷胃之津液，法以和胃為主。成氏謂調胃承氣，宇泰謂大柴胡，重則小承氣，此三者，果和胃之藥乎？抑利下之劑乎？既不可汗，而可下之乎？若此，則干誤下之禁矣。此因誤下而譫，少陽邪熱並於陽明之經，並非入腑之譫，中病之劑，惟小柴胡白虎，最得和解之妙。重與之，則悸煩亦定矣。

）

本太陽病不解，轉入少陽者，脅下硬滿，乾嘔，不能食，往來寒熱，尚未吐下，脈沉緊者，與小柴胡湯。（太陽轉入少陽，是表邪入於裡。脅下硬滿，不食，往來寒熱者，邪在半表半裡之間。若已經吐下，脈沉緊者，邪氣入腑，為裡實；邪雖入腑，外猶未解也。與小柴胡湯以和解之。

亮宸：脈沉緊，有入里之勢，然見證皆屬少陽，故用小柴胡也。觀子：夫六經皆有中風傷寒之證，為邪直傷本經，而不從他經傳來者也。此節之首曰，本太陽不解，轉少陽，傳經之邪明甚。則上二節之不從他經入，益瞭然言外矣。脅硬滿，嘔，不能食，往來寒熱，為半表裡證悉具，尚未吐下，為無誤治，不致成壞證。

此一句又與下節相照應，脈雖沉緊，證純半表裡，不得為陰病也，故小柴胡主之。經文於太陽內曰：脈雖沉緊，不為少陰病。則斯之沉緊，當同此義看。黃氏少陰法，雖悉屬和解，然有誤汗譫語屬胃一證，宜調胃承氣下之。少陽雖無汗解之法，然有小柴胡加薑桂者，亦溫解微汗之意。

又此經本證，脅痛耳聾，往來寒熱，乾嘔，或嘔苦水，宜小柴胡和解之。倘不解者，宜大柴胡下之。若胸脅多痰，瓜蒂散吐之，斯皆仲景之微旨也。）若已吐下，發汗溫針，譫語，柴胡證罷，此為壞病，知犯何逆，以法治之。（少陽之邪，在表裡之間，若妄吐、下、發汗、溫針，損耗津液，胃中乾燥，木邪干胃，必發譫語。若柴胡證未罷者，則不為逆；柴胡證罷壞病也，詳其因何治之逆，以法救之。

宇泰：救壞病，助營衛，生津液，桂枝湯類求之。觀子：即經所謂本柴胡證，誤治之，柴胡不中與也，是矣。健曰：既云柴胡證罷，為壞病，應獨以譫語為治，白虎湯主之。若尚有燥矢，而舌胎黃厚者，調胃承氣與之可也。）

三陽合病，脈浮大，上關上，但欲眠睡，目合則汗。（關脈，以候少陽之氣，太陽之脈浮，陽明脈浮大。上關上，知三陽合病也。膽熱則睡，目合則汗，知三陽合病，膽有熱也。兼善：或謂此既屬少陽篇中，亦可用小柴胡否？曰：可用。夫三陽合病，其邪發見於脈浮者，太陽也。

大者，陽明也。上關上者，少陽也。但欲眠睡，目合則汗，此膽有熱，脈證相符，故出於少陽篇中。蓋浮脈無證，不可汗；大脈無證，不可下。浮大之脈，俱上關上，知三陽合病，而熱在膽也。膽居半表半裡，故用小柴胡亦當。健曰：脈分部位，有主象、主病之往，分察、合察所犯，各可據也。

白話文：

因為損傷了胃部的津液，治療方法應該以調和胃氣為主。成氏認為應該用調胃承氣湯，宇泰認為應該用大柴胡湯，情況嚴重時用小承氣湯。這三種藥真的是調和胃氣的藥嗎？還是屬於通利腸道的藥？既然不能發汗，那可以攻下嗎？如果這樣做，就犯了誤用攻下的禁忌了。這是因為誤用攻下而導致胡言亂語，是少陽的邪熱與陽明的經脈相合，並不是邪氣入腑導致的胡言亂語。對症下藥，只有小柴胡湯和白虎湯最能達到調和陰陽的效果。如果病情嚴重，再用這兩方藥，心悸煩躁的症狀也會平息。

原本是太陽病的症狀沒有解除，轉而進入少陽病，會出現脅肋下脹滿、乾嘔、吃不下飯、時冷時熱的症狀，如果還沒有使用過吐法或下法，而且脈象是沉而緊的，就應該給予小柴胡湯。（太陽病轉入少陽，是表邪進入到身體內部。脅肋下脹滿、吃不下飯、時冷時熱，是邪氣停留在半表半裡之間。如果已經使用過吐法或下法，脈象還是沉緊，說明邪氣已經進入到臟腑，屬於裡實證；雖然邪氣進入臟腑，但體表的問題還沒有解決，所以應該用小柴胡湯來調和陰陽。）

亮宸說：脈象沉緊，有邪氣入里的趨勢，但是所看到的症狀都屬於少陽病，所以用小柴胡湯。觀子說：六經都有中風傷寒的證候，那是因為邪氣直接侵犯本經，而不是從其他經脈傳來的。這裡一開始就說“本太陽病不解，轉少陽”，很明顯是邪氣傳經。那麼前面兩段說的“邪氣不從他經傳入”就更加清楚了。脅肋下脹滿、嘔吐、吃不下飯、時冷時熱，是半表半里證的症狀都出現了，而且還沒有使用過吐下之法，說明沒有誤治，病情還沒有惡化。

這一句話又與下面一段相互呼應，脈象雖然沉緊，但症狀完全是半表半里證，不能把它看作陰病，所以用小柴胡湯來治療。經文在太陽病部分說：“脈象雖然沉緊，但不屬於少陰病”，這裡的沉緊，應該和那個意思相同。黃氏所用的治療少陰病的方法，雖然全部是和解之法，但是有因為誤用發汗導致胡言亂語的症狀，屬於胃的問題，應該用調胃承氣湯攻下。少陽病雖然沒有用發汗的方法來治療，但是有小柴胡湯加生薑、桂枝的做法，也有微微發汗來解表的含義。

另外，這篇所說的少陽病本來的症狀，是脅肋疼痛、耳聾、時冷時熱、乾嘔，或者吐苦水，應該用小柴胡湯來調和陰陽。如果病情沒有好轉，就應該用大柴胡湯攻下。如果胸脅有很多痰，可以用瓜蒂散來催吐，這些都是張仲景的精微用意。如果已經使用過吐法或下法、發汗、溫針，導致胡言亂語，且柴胡證消失，這就是病情惡化，要知道是犯了哪種錯誤的治療，然後用正確的方法來治療。（少陽病的邪氣停留在表里之間，如果妄用吐、下、發汗、溫針，會損傷津液，導致胃中乾燥，肝木之邪侵犯胃部，必定會出現胡言亂語。如果柴胡證沒有消失，就不屬於病情惡化；柴胡證消失，就是病情惡化，要詳細了解是因為哪種錯誤的治療導致的，然後用正確的方法來挽救。）

宇泰認為：治療病情惡化，應該幫助營衛，產生津液，可以用桂枝湯之類的藥來治療。觀子認為：就是經文所說的，本來是柴胡證，因為錯誤的治療，就不能再用柴胡湯了。健認為：既然說柴胡證已經消失，病情惡化，就應該單獨針對胡言亂語來治療，可以用白虎湯。如果還有大便乾燥，舌苔黃厚，可以用調胃承氣湯。

三陽經同時發病，脈象是浮大的，主要在寸關部位，患者只想睡覺，眼睛一閉上就出汗。（關脈，是觀察少陽之氣的部位，太陽脈浮，陽明脈浮大。寸關部位，說明三陽經同時發病。膽有熱就會嗜睡，眼睛一閉上就出汗，說明三陽經同時發病，膽有熱。兼善說：有人認為，既然這是在少陽病篇裡，也可以用小柴胡湯嗎？回答說：可以用。三陽經同時發病，邪氣表現在脈象是浮脈，是太陽病；脈象是大的，是陽明病；寸關部位，是少陽病。只想睡覺，眼睛一閉上就出汗，這是膽有熱，脈象和症狀符合，所以在少陽病篇中討論。浮脈沒有其他症狀，不能用發汗；大脈沒有其他症狀，不能用攻下。浮大脈象，都出現在寸關部位，說明是三陽經同時發病，而且熱在膽。膽在半表半里，所以用小柴胡湯也是合適的。健說：脈象分佈在不同部位，有主要代表的臟器、主要代表的病症，分開觀察和綜合觀察所犯的病邪，都可以作為判斷的依據。