《傷寒直指》~ 《傷寒直指》卷五 (24)

1. 辨陽明病脈讓治第八

傷寒發汗已，身目為黃，所以然者，以寒濕在裡，不解故也，以為不可下也，於寒濕中求之。（《要略》曰：黃家所起，從寒濕得之，汗出熱去，則不能發黃。發汗已身目為黃者，風氣去，濕氣在也。脾惡濕，濕氣內著，脾色外奪者，身目為黃。若瘀熱在裡發黃者，則可下，此以寒在裡，故不可下，當從仲景寒濕法治之。

觀子：此從風濕發黃也。風濕相搏者，若汗之非法，風去而濕內留，遂為寒濕發黃也。曰寒與瘀熱者迥別矣。陽明之黃，屬熱屬實，故宜下。此既挾寒，溫解斯可，下則氣轉寒，濕轉入里矣，豈其治哉？故曰於寒濕中求之。健曰：傷寒在表為寒，在裡成熱，既發汗過，而身目為黃，則表寒已往，裡熱鬱蒸明矣。

譬之冬月，以物置濕處，未即發黴，若夏熱之令，稍沾濕氣，無物不黴。黃為土色，土主濕，而又惡濕，如受濕蒸，無不發黃，乃濕必生熱之理也。未有寒濕而能發黃者。即或有寒，亦從濕而變熱矣，何諸注之隨文也。此當以四苓散加茵陳治之。燥濕靖熱，豈事寒濕以求哉。

）傷寒七八日，身黃如橘子色，小便不利，腹微滿者，茵陳蒿湯主之。（當熱甚之時，身黃如橘子色，是熱毒發泄於外。《內經》曰：膀胱者，津液藏焉，氣化則能出。小便不利，小腹滿者，熱氣甚，而津液不得下行也，與茵陳蒿湯，利小便，退黃逐熱。海藏：熏黃，濕證也，一身盡痛。

橘子黃，黃病也，一身不痛。不岩：熏黃，陰黃也；橘子黃，陽黃也。亮宸：陽黃色明而亮且淺，陰黃色黑而黯且深。觀子：熱不得越，瘀郁在裡而發黃，豈獨濕熱之氣，不得疏泄，其陽明亦必有物為滯矣，故茵梔去濕除熱之外，必佐將軍以盪滌也。腹字，成注作小腹，按經文，言小腹，無去少字，稱腹之例，恐未是。

）傷寒身黃髮熱者，桅子柏皮湯主之。（傷寒身黃，胃有瘀熱，當須下去之。此發熱，為熱未實，與梔子柏皮湯解散之。）傷寒瘀熱在裡，身必發黃，麻黃連招赤小豆湯主之。（濕熱相交，民多病癉。癉，黃也。傷寒為寒濕在表，發黃為瘀熱在裡，與麻黃連軺赤小豆湯除熱散濕。

觀子：身黃而內不言小便不利，渴滿之證，外則猶有表熱，里無甚邪可法矣，故但以梔柏勝熱除黃也。若麻黃連軺一證，雖曰瘀熱在裡，必由邪氣在表之際，有失解散，今雖發黃，猶兼汗解以治也。麻黃、杏仁俱澈表利衛之藥，同生姜大棗以行津助汗，連軺、赤小豆、梓白皮除熱而善通氣。則邪從外得者，復從外解，而鬱熱有不即散者乎。

健曰：經既言瘀熱在裡，則但清熱退黃可已，何主乎麻黃連軺表裡兼施之劑耶？觀子謂其在表之際，有失解散，故以是湯為主。然當味瘀熱在裡四字，則知病在陽明，而不在太陽。故身發黃，與以升麻、葛根合四苓茵陳參用，其瘀熱即能解散而愈矣。

白話文：

辨陽明病脈讓治第八

一個人傷寒發汗後，身體和眼睛都變黃，那是因為寒濕在體內，沒有被解除的緣故，所以不能用攻下的方法來治療，應該從治療寒濕的方向下手。《要略》說：「黃疸病都是由寒濕引起的，如果發汗後熱退了，就不會出現黃疸。發汗後身體和眼睛變黃，是風邪走了，濕邪還留在體內。脾臟厭惡濕氣，濕氣在體內積聚，脾臟的顏色被奪走，就表現為身體和眼睛發黃。如果是體內有瘀熱導致的黃疸，就可以用攻下的方法治療。但這裡的情況是體內有寒，所以不能攻下，應該用張仲景治療寒濕的方法來治療。」

觀子認為：「這是風濕引起的黃疸。風濕相互搏擊，如果發汗的方法不對，風邪走了，濕邪留在體內，就會變成寒濕黃疸。寒和瘀熱是截然不同的。陽明的黃疸，屬於熱證實證，所以應該用攻下的方法治療。而這裡的情況是夾雜著寒，用溫散的方法就可以解決，如果用攻下，反而會使寒氣加重，濕邪更深入體內，這樣怎麼能治好病呢？所以說應該從治療寒濕的方向下手。健認為：「傷寒在表屬於寒，在裡會變成熱，既然發汗過度，而身體和眼睛都變黃，說明表寒已經過去，裡熱鬱積蒸發出來了。

這就像冬天，把東西放在潮濕的地方，不會馬上發霉，而夏天天氣炎熱，只要稍稍沾染濕氣，任何東西都會發霉。黃色是土的顏色，土主濕，而且厭惡濕氣，如果受到濕氣蒸發，就會發黃，這是濕氣必然會產生熱的道理。沒有寒濕而能引起黃疸的，即使有寒，也是從濕轉變為熱了，那些註解的人怎麼都執著於字面上的意思呢？這種情況應該用四苓散加茵陳來治療，燥濕清熱，怎麼能從治療寒濕的角度下手呢？」

一個人傷寒七八天，身體黃得像橘子一樣，小便不暢通，肚子稍微脹滿，應該用茵陳蒿湯來治療。（當熱邪很盛的時候，身體黃得像橘子一樣，是熱毒發泄在外的表現。《內經》說：「膀胱是儲藏津液的地方，氣化功能正常就能排出小便。」小便不暢通，小腹脹滿，說明熱邪很盛，津液不能順利下行，用茵陳蒿湯，可以利小便，退黃疸，清除熱邪。海藏說：熏黃，是濕證，會導致全身疼痛。橘子黃，是黃疸病，不會引起全身疼痛。不岩說：熏黃，是陰黃；橘子黃，是陽黃。亮宸說：陽黃顏色明亮且淺，陰黃顏色黑而暗且深。觀子認為：熱邪不能疏泄，鬱積在體內而導致黃疸，不僅僅是濕熱之氣不能疏泄，陽明經也一定有東西阻礙了，所以茵梔除了能祛濕清熱外，還要佐以將軍（大黃等瀉下藥）來蕩滌。腹字，成注理解為小腹，按照經文，說的是小腹，沒有省略少字，說腹部的例子也有，恐怕這種理解不太對。

傷寒導致身體發黃並且發熱，應該用梔子柏皮湯來治療。（傷寒導致身體發黃，說明胃裡有瘀熱，應該用瀉下的方法治療。這裡出現發熱，說明熱邪還沒有很嚴重，所以用梔子柏皮湯來疏散熱邪。）傷寒導致體內有瘀熱，身體一定會發黃，應該用麻黃連軺赤小豆湯來治療。（濕熱相交，百姓很容易得黃疸病。黃疸，就是黃病。傷寒是寒濕在表，發黃是瘀熱在裡，用麻黃連軺赤小豆湯可以祛除熱邪，散發濕氣。

觀子認為：身體發黃而沒有提到小便不暢通、口渴等症狀，說明外表還有表熱，體內沒有很嚴重的邪氣需要用瀉下的方法來治療，所以只用梔子柏皮湯來清熱退黃。至於麻黃連軺赤小豆湯這個方子，雖然說瘀熱在裡，但一定是邪氣在表的時候，沒有及時疏散，現在雖然發黃，仍然要兼顧發汗來治療。麻黃和杏仁都是疏散表邪、利於衛氣的藥，加上生薑和大棗可以促進津液生成，幫助發汗。連軺、赤小豆、梓白皮可以清除熱邪，而且善於通氣。這樣，邪氣從外來，就從外解，鬱積的熱邪自然就能散開了。

健認為：經文既然說瘀熱在裡，那麼只要清熱退黃就可以，為什麼要用麻黃連軺這種表裡兼治的藥呢？觀子說這是因為在表邪的時候，沒有及時疏散，所以用這個方子來治療。但應該仔細體會「瘀熱在裡」這四個字，就知道病在陽明，而不是太陽。所以身體發黃，可以用升麻、葛根配合四苓散和茵陳一起使用，這樣瘀熱就能散開而痊癒。