《傷寒直指》~ 《傷寒直指》卷五 (23)

1. 辨陽明病脈讓治第八

若下之後，數脈去而脈但浮，則是營血間熱並於衛氣間也，當為邪氣獨留，心中則飢，邪熱不殺穀，潮熱發渴之證。此下之後，浮脈去而數不解，則是衛氣間熱合營血間也。熱氣合併，迫血下行，胃虛協熱，消穀善飢。血至下，若大便利者，下血乃愈。若六七日不大便，則血不得行，畜血下焦為瘀，與抵當湯以下去之。

兼善：攻下之法，須外無表證，里有下證，然後可攻。上言無表裡證，況脈更浮數，何言可下之？曰：此非風寒之所病，是由內傷而致也。若外惡寒，里無譫語，但七八日，發熱，消爍津液，乃陽盛陰虛之時，苟不攻之，其熱不已而變生焉，故不待沉實而後攻之。叔微：凡傷寒當下之證，皆從太陽陽明在經之邪入腑，故下之。

今不言陽明病，而云病人無表裡證，此非自表之裡而病也，但為可下，故編入陽明篇中。《明理》：當不大便六七日之際，又無喜忘如狂之證，亦無少腹硬滿之候，則處承氣下者多矣。何以知其有畜血，而以抵當湯下之，蓋以其脈浮數也。浮則熱客於氣，數則熱客於血，下後浮數俱去則病已。

若下後數去而浮在，則營血中熱去，而衛氣中熱在，為邪氣獨留。若下後浮去而數不去，則衛氣中熱去，而營血中熱在，血熱合並，迫血下焦。若下焦下利不止，則熱泄必便膿血；若不大便六七日，血不得泄，則畜在下焦，為瘀血，故須抵當湯下之。此證之奇異，治法之玄微也。

健按：諸家言之概詳，而叔微謂其不言陽明，止言病人無表裡證，似不從傷寒傳經所來，因其可下，故入此篇，即如前章目不了了之證。竊以其人素虛而然，非急下證也。但浮數之脈，邪在表裡之間，故下後不遲，未必便是畜血。應與解肌兼涼血清熱，紫草、茜根之類，暫緩抵當以俟之。

）若脈數不解，而下不止，必協熱而便膿血也。（下後脈數不解而不大便者，是熱不得泄，畜血於下，為瘀血也。若下後脈數不解，而下利不止者，為熱得下泄，迫血下行，必便膿血。亮宸：喜忘、黑矢者，畜血之證具也。脈數合熱，消穀善飢者，畜血之因耳。《內經》曰：血並於上，亂而善忘，蓋陰陽不交，故畜血而昏瞀。

又心主血，血畜而閉，則神不清也。大便色黑者，血混至也，血本潤故反易也。發熱六七日，里成熱矣。脈數消穀善飢，則胃熱甚矣。胃熱迫血，血溢於冒，故不大便而成瘀也。脈數而言，則為瘀血，若下而不止，又為便膿血者，總一熱所成，行止有異，故證不同也。健按：畜血必現喜忘黑矢，若前言善飢六七日不大便，未可即為畜血。

如此條脈數不解，而下不止，乃協熱自利也，當用葛根白虎加茯苓以分利之。若早服辛溫，動傷血分，致便膿血者，白頭翁湯最妙。）

白話文：

如果使用瀉下藥後，原本的數脈消失了，但脈象轉為浮脈，這表示病邪在營血和衛氣之間，是邪氣獨自停留的現象。這時病人會感到肚子餓，因為邪熱不會消化食物，還會有潮熱發渴的症狀。這是使用瀉下藥後，浮脈消失了，但數脈卻沒有解除，表示衛氣和營血間的熱合併在一起了。熱氣合併會迫使血液往下流動，導致胃虛且與熱邪相合，使得病人容易感到飢餓。當血液下行至肛門，如果能順利排出大便，那麼下血的症狀就會好轉。如果六七天沒有排便，血液就無法順利排出，蓄積在下焦變成瘀血，這時就要用抵當湯來瀉下。

總體來說，攻下藥的使用必須在外表沒有表證，體內有可瀉下的裡證時才能使用。前面說沒有表裡證，而且脈象還浮數，怎麼可以瀉下呢？這是因為這個病不是風寒引起的，而是內傷導致的。如果外有惡寒，體內沒有胡言亂語的症狀，但發燒持續七八天，消耗津液，這時是陽氣過盛陰液不足的狀態，如果不趕快瀉下，熱邪就會持續不退而產生其他病變，所以不必等到脈象沉實才使用攻下藥。通常傷寒病症需要攻下的情況，都是因為太陽經或陽明經的邪氣進入腑內，所以才要瀉下。

這裡不說是陽明病，而是說病人沒有表裡證，這不是從表證傳入裡證的疾病，只是因為可以瀉下，所以才編入陽明篇中。《明理》中說，當病人六七天沒有排便，也沒有精神錯亂或腹部硬滿的症狀時，很多人會使用承氣湯來瀉下。要如何判斷是否有瘀血，而使用抵當湯來瀉下呢？主要是根據脈象的浮數。浮脈表示熱邪在氣分，數脈表示熱邪在血分，瀉下後如果浮數脈都消失了，病就好了。

如果瀉下後數脈消失了，但浮脈還在，表示營血中的熱邪已經解除，但衛氣中還有熱邪，這是邪氣獨留的現象。如果瀉下後浮脈消失了，但數脈還在，表示衛氣中的熱邪已經解除，但營血中還有熱邪，血中的熱邪合併在一起，會迫使血液流向下焦。如果下焦一直腹瀉不止，那麼熱邪外洩，一定會排出膿血；如果六七天沒有排便，血液就無法排出，蓄積在下焦變成瘀血，所以需要用抵當湯來瀉下。這個病症非常特殊，治療方法也很微妙。

各位醫家的說法都很詳盡，但叔微認為這裡不說是陽明病，只說病人沒有表裡證，似乎不是從傷寒傳經而來，而是因為可以瀉下才放入這一篇，就像前面章節所述不明確的病症一樣。我認為可能是病人體質虛弱的緣故，所以並不是急需瀉下的病症。但浮數的脈象表示邪氣在表裡之間，所以瀉下藥使用後效果很快，不一定就是有瘀血。應該同時使用解肌、涼血清熱的藥物，如紫草、茜根等，暫緩使用抵當湯來觀察。

如果數脈沒有解除，且腹瀉不止，一定是和熱邪一起導致的腹瀉，會排出膿血。(瀉下後數脈沒有解除且沒有排便，表示熱邪無法排出，血液蓄積在體內成為瘀血。如果瀉下後數脈沒有解除，且腹瀉不止，表示熱邪被瀉出，迫使血液下行，一定會排出膿血。亮宸認為：健忘、大便黑色，都是有瘀血的症狀。脈數伴隨熱邪，加上容易飢餓，都是有瘀血的原因。《內經》說：血往上衝，會使人神志不清而健忘，這是陰陽不交，所以會蓄積瘀血而昏迷。

另外心主血，血液蓄積受阻，就會導致神志不清。大便顏色變黑，是血液混雜其中的緣故，血本來是濕潤的，現在反而變乾燥。發燒六七天，體內已經產生熱邪了。脈數、容易飢餓，表示胃熱非常嚴重。胃熱迫使血液溢出，所以才會沒有排便而產生瘀血。脈象數而且有瘀血，如果瀉下卻腹瀉不止，又會變成排出膿血，總的來說都是由熱邪引起的，只是病邪的進退不同，所以症狀也不一樣。健認為：蓄積瘀血一定會出現健忘、大便黑色的症狀，如果前面說容易飢餓且六七天沒有排便，還不能馬上判斷為瘀血。

像這個條文說的，數脈沒有解除，而且腹瀉不止，這是因為熱邪和腹瀉同時出現，應該用葛根白虎加茯苓湯來分利濕熱。如果太早使用辛溫的藥物，會傷到血分，導致排出膿血，這時用白頭翁湯最好。