《傷寒直指》~ 《傷寒直指》卷五 (22)

1. 辨陽明病脈讓治第八

陽明少陽合病，必下利，其脈不負者，順也；負者，失也。互相剋賊，名為負也。脈滑而數者，有宿食也，當下之，宜大承氣湯。（陽明土，少陽木，二經合病，氣不和，則必下利。少陽不勝，陽明不負，是不相剋為順也。若少陽脈勝，陽明負者，是鬼賊相剋，為正氣失也。

《脈經》曰：脈滑者，為病食也。又曰：脈滑數，則胃氣實。下利者，脈當微厥，今脈滑數，知胃有宿食，與大承氣湯以下除之。宇泰：脈弦者，木乘陽明已衰也，故負者死；不弦者，土猶未敗也，故不負不死。若滑而數，有宿食，非負也，故宜下。）

（脈純弦為負，是弦直緊急之象，中無胃氣，真臟傷也，故死。不負，猶未失而順也，故生。觀子：此證是三證在內，大承氣，只治脈滑而數，有宿食之證，非並治上兩證也。其脈負者，雖下利而脈未至純弦也，不言治法，節庵謂以小柴胡，加葛根芍藥治之。負者，純弦也，土敗，但見賊脈，不必治矣。

蓋雖同是陽明少陽之合，而有入腑在經之殊，安可以在經之際，概歸之承氣乎。《明理論》：合病家皆作下利，太陽與陽明，葛根湯；太陽與少陽，黃芩湯；陽明與少陽，大承氣湯。三者皆合病下利，一發表，一攻裡，一和解。所以不同者，蓋六經以太陽陽明為在表，雖曰下利，必發散經中邪氣而後己，故與葛根湯以汗之。太陽少陽為半表裡，雖曰下利，必和解表裡之邪而後已，故與黃芩湯以和之。

陽明少陽為在裡，邪氣已入腑，雖曰下利，必逐去胃中之實而後已，故與承氣下之。三者所以有異也。兼善：凡合病皆下利，各從外證以別焉。夫太陽病，頭項痛，腰脊強；陽明病，目痛鼻乾，不得臥；少陽病，胸脅痛而耳聾。凡遇兩證齊見而下利，合病也。雖然，但見一證便是，不必悉具。

仲景不言脈證，止言太陽與陽明合病云云者，以前所論，包含以上之證也，況各經之見證不一，難為定論。觀子：人身之陰陽，平則治，偏則病。然復有此盛彼衰，此衰彼盛之機者，蓋必致之勢，自然之理也。故邪方並熾於外，而熟知下利嘔逆之已從內生哉。然病兩經，雖與病一經者迥殊，其邪之所湊則一也。

故非表即里，非里即表，非表裡，即半表半裡。而在表者，仍投表劑汗之；在裡者，仍以里藥除之；在半表半裡者，仍和解以安之。變證有無窮，治法無多歧也。若三陽之合，經氣更雜出矣，乃不越夫白虎柴胡等法也。是知合病一證，雖所舉不過數端，諸不盡之義例，皆於此概見矣。

健曰：觀子復以叮嚀之意，開示後人，厥功偉矣。）

病人無表裡證，發熱七八日，雖脈浮數者，可下之。假令已下，脈數不解，合熱則消穀善飢，至六七日不大便者，有瘀血，宜抵當湯。（七八日，邪入腑之時，病人無表裡證，但發熱，雖脈浮數，亦可與大承氣湯下之。浮為熱客於氣，數為熱客於血，下之，邪熱去，而浮數之脈俱當解。

白話文：

陽明和少陽兩種病症同時出現，一定會腹瀉。如果脈象沒有呈現虛弱無力的情況，這是順利的表現；如果脈象虛弱無力，那就是失常的表現。這裡所說的虛弱無力，是指兩種脈象互相衝突壓制。脈象滑而跳動快速，表示體內有積滯的食物，應該使用大承氣湯來清除。

（陽明屬土，少陽屬木，這兩種經脈同時發病，氣機不和就會引起腹瀉。如果少陽經的氣勢沒有壓過陽明經，陽明經的氣勢也沒有減弱，這就表示兩種經脈沒有互相剋制，是順利的表現。如果少陽經的脈象強盛，陽明經的脈象虛弱，這表示兩種經脈互相剋制，正氣也受到損耗。

《脈經》說：脈象滑，是體內有積滯的食物。又說：脈象滑且跳動快速，是胃氣實證的表現。出現腹瀉的症狀，脈象應該呈現微弱沉伏，現在脈象卻是滑而快速，表示胃裡有積滯的食物，應該使用大承氣湯來清除。宇泰說：如果脈象呈現弦硬，表示肝木之氣已經侵犯陽明經，造成陽明經衰弱，這時候的脈象虛弱無力，病人就會死亡；如果脈象沒有呈現弦硬，表示陽明經的土氣還沒有衰敗，脈象沒有虛弱無力，病人就不會死亡。如果脈象滑而快速，表示體內有積滯的食物，並不是脈象虛弱無力的表現，所以應該使用瀉下的藥物。）

（脈象單獨呈現弦硬，就是虛弱無力的表現，是弦直且急的現象，表示胃氣已經衰竭，真臟受到損傷，所以會死亡。不虛弱無力，表示還沒有失常，是順利的表現，所以會活下去。觀子認為：這種情況是三種病證同時存在，大承氣湯只能治療脈象滑且跳動快速，有積滯食物的情況，並不能同時治療另外兩種病證。脈象虛弱無力，即使出現腹瀉，脈象也沒有到單純弦硬的情況，文中沒有說明治療方法，節庵認為可以使用小柴胡湯，加上葛根和芍藥來治療。虛弱無力是指脈象單純弦硬，陽明經土氣已經衰敗，只是出現克制他的脈象，不需要治療了。

這說明，即使同樣是陽明經和少陽經同時發病，也存在病邪在臟腑還是經絡的區別，怎麼能一概而論都用承氣湯來治療呢。《明理論》說：合併發病的病人通常都會腹瀉，太陽經和陽明經合併發病，要用葛根湯；太陽經和少陽經合併發病，要用黃芩湯；陽明經和少陽經合併發病，要用大承氣湯。這三種都是合併發病引起的腹瀉，一個是發散表邪，一個是攻下里邪，一個是調和表裡。之所以用藥不同，是因為六經中，太陽經和陽明經在表，即使出現腹瀉，也要發散經絡中的邪氣才能痊癒，所以用葛根湯來發汗。太陽經和少陽經在半表半裡，即使出現腹瀉，也要調和表裡的邪氣才能痊癒，所以用黃芩湯來調和。

陽明經和少陽經在裡，邪氣已經進入臟腑，即使出現腹瀉，也要清除胃中的實邪才能痊癒，所以用承氣湯來攻下。這就是三者不同的地方。兼善認為：凡是合併發病都會出現腹瀉，應該從外在的症狀來區分。太陽經發病，會出現頭部和脖子疼痛，腰背僵硬；陽明經發病，會出現眼睛痛，鼻子乾燥，無法入睡；少陽經發病，會出現胸脅疼痛和耳聾。凡是遇到兩種症狀同時出現且伴有腹瀉，就是合併發病。雖然這樣說，只要出現一種症狀就是合併發病，不一定需要全部症狀都出現。

張仲景沒有詳細說明脈象和症狀，只說太陽經和陽明經合併發病等等，是因為前面所論述的，已經包含了以上這些情況，何況各經出現的症狀不盡相同，難以做出定論。觀子認為：人體的陰陽平衡才能健康，陰陽偏盛就會生病。然而，又存在此盛彼衰，此衰彼盛的變化，這是一定的趨勢，自然的道理。所以，即使邪氣在外盛行，也要知道腹瀉嘔吐等症狀已經從體內產生。雖然兩種經脈同時發病和一種經脈發病的情況截然不同，但邪氣聚集的地方是一樣的。

因此，不是在表，就是在裡；不是在裡，就是在表；如果不在表也不在裡，就在半表半裡。在表的，仍然使用發散表邪的藥物來發汗；在裡的，仍然使用攻下里邪的藥物來清除；在半表半裡的，仍然使用調和表裡的藥物來安頓。病情變化無窮無盡，治療方法並不多樣。如果是三陽經合併發病，經脈氣機更加複雜，但也不會超出白虎湯和柴胡湯等藥物的治療範圍。由此可知，合併發病這一病證，雖然舉例說明的不多，但其中沒有說明的道理，都可以從這裡理解。

健說：觀子再次用懇切的語氣，向後人闡明道理，他的功勞偉大啊。）

病人沒有表證也沒有裡證，發熱七八天，即使脈象浮且跳動快速，也可以使用瀉下的藥物。如果已經使用瀉下藥物，脈象快速的症狀仍然沒有解除，同時發熱，就會出現消化快且容易餓的現象，到了第六七天還沒有大便，表示體內有瘀血，應該使用抵當湯來治療。

（發病七八天，是邪氣進入臟腑的時候，病人沒有表證也沒有裡證，只是發熱，即使脈象浮且跳動快速，也可以使用大承氣湯來瀉下。脈浮表示熱邪侵入氣分，脈數表示熱邪侵入血分，瀉下之後，邪熱去除，脈浮和脈數的症狀都應該解除。）