《傷寒直指》~ 《傷寒直指》卷五 (21)

1. 辨陽明病脈讓治第八

《針經》：熱病目不明，熱不已者死。此目中不了了，睛不和，則證危惡矣，須急與大承氣下之。觀子：大便難，但六七日耳，又無表裡確然之證，何遽議攻？曰此冒已極，而移克腎水之候也。目不了了，晴不和者，微陰欲絕也。熱反微者，邪深欲變也。非急瀉其實，易救之。

健按：仲景急下之證，惟少陰與此。少陰二條，理應急下，而此條實有疑焉。目中不了了，睛不和，雖屬陰虧，然無表裡證，競大便難，身微熱，何以為實而有急下之文？夫傷寒六七日，未見煩滿躁實之象，不便即攻，況無表裡證四字，豈可急下之乎？非闕文誤次，必其人素虛所致。陽明為氣血總司，目得血而能視，陽明熱則血耗不能輸精於目，故目不了了，而晴不和矣。

大便難者，亦血燥腸枯，不得潤下也，否則病不多日，無表裡證者，不當現此危象。若急下之，是犯虛虛之誤矣，定須察脈驗舌以決之。如脈微弱，舌無胎滯者，直與養榮湯。補陰退熱，使還其晴，則睛必和，便亦潤。未可信為實邪，而從急下之文，悔之無及。要知無應下之據，特申管見以發明之。

）陽明發熱汗多者，急下之，宜大承氣湯。（邪熱入腑，外發熱汗多者，熱迫津液將竭，急與大承氣以下其腑熱。健曰：陽明法多汗，此發熱汗多，未入腑者，乃經邪應解之候。已入腑者，為汗多液耗。或有燥屎，而無腹滿堅實、舌黑譫語等象，亦未便遽下，此無諸見證，豈可以大承氣急下之乎？只可葛根白虎，加蔞仁以涼瀉之，否則必有貽誤也。）發汗不解，腹滿痛者，急下之，宜大承氣湯。

（發汗不解，邪熱入腑，而成腹滿痛者，傳之迅也，是須急下之。健曰：此亦應察舌胎焦黑，腹拒按者，方可急下，否則尚須酌量。）腹滿不減，減不足言，當下之，宜大承氣湯。（腹滿不減，邪氣實也。經曰：大滿大實，自可除之。大承氣湯，下其滿實。若腹滿時減，非內實也，則不可下。

《要略》曰：腹滿時減復如故，此為寒，當與溫藥。是減不足言也。兼善：或謂減不足言，復曰當下之何也？此古之文法如是也。言腹滿不減當下之，宜大承氣湯，此滿而不減之謂。若時滿時減者，不可以當下論，是減不足言也。然承氣湯句當綴於腹滿不減處，不當出於減不足言之下也。

如太陽篇中，傷寒不大便，六七日云云，緣桂枝當發汗而設，非謂治衄而用。以其文法所拘，致令後世治衄者，有麻黃桂枝之誤。其減不足言之說，亦不外乎是。觀子：既滿而不減，自當承氣下之，其減不足言之句，專指時減者言，則此節，尚或有脫文也。健曰：此條明系倒置脫文，成氏引《要略》之說，已情現乎辭矣。

兼善又舉而明之，並辨太陽治衄之誤，大有功於仲景，而澤及乎後世。）

白話文：

辨陽明病脈象與治療第八

《針經》說：熱病如果眼睛看不清楚，而且發熱持續不退，就會有生命危險。如果眼睛模糊不清，眼珠子不協調，就是病情危急惡化的徵兆，必須趕快用大承氣湯來瀉下。觀子認為：大便不通暢，才六七天而已，又沒有明顯的表證或裡證，為何急著用攻下的藥？我認為這是病邪已經極度侵犯，而波及到腎水的徵兆。眼睛看不清楚，眼珠不協調，是微弱的陰氣快要耗盡了。發熱反而減輕，是病邪深入體內，即將產生變化的徵兆。如果不趕快瀉下體內的實邪，就很難救治。

健按：張仲景認為必須急下治療的證型，只有少陰病和這裡的陽明病。少陰病有兩條條文說明應該急下，而這裡的陽明病卻有疑問。眼睛看不清楚，眼珠不協調，雖然屬於陰液虧損，但是沒有表證或裡證，只是大便不通，身體微微發熱，怎麼能說是實證而需要急下呢？傷寒病六七天，如果沒有出現煩躁、腹脹等實熱的現象，就不應該立刻攻下，更何況這裡還說沒有表證和裡證，怎麼可以急著攻下呢？這要不是原文有缺失或次序錯誤，一定是因為病人本身體質虛弱造成的。陽明是氣血的總樞紐，眼睛得到氣血滋養才能看見東西，陽明發熱就會消耗氣血，使氣血無法輸送到眼睛，所以眼睛會看不清楚，眼珠子也不協調。

大便不通暢，也是因為血燥腸道乾枯，無法潤滑排便。否則如果病程不長，沒有表證和裡證，不應該出現這種危險的症狀。如果急著用瀉下藥，就是犯了虛證用瀉藥的錯誤。一定要仔細觀察脈象，查看舌苔才能判斷。如果脈象微弱，舌苔沒有積滯，就應該直接給予養榮湯來滋補陰液，退去虛熱，使眼睛恢復正常，這樣眼睛自然會協調，大便也會通暢。不能輕易認為是實邪，就照著急下治療的條文用藥，這樣會後悔莫及。要知道沒有應該用瀉下藥的證據，所以特別提出個人看法來加以說明。

）陽明病發熱而且汗很多，應該趕快用瀉下藥，適合用大承氣湯。（病邪的熱進入到腸胃等腑，向外發散而出現發熱汗多的情況，是熱邪逼迫津液快要耗盡的徵兆，應該趕快用大承氣湯來瀉下腑熱。健認為：陽明病通常會多汗，這裡說的發熱汗多，如果病邪還沒有進入到腑，是表邪應該解散的情況。如果病邪已經進入腑，就會造成汗多津液耗損。即使有燥屎，但是沒有腹部脹滿堅硬、舌苔發黑、胡言亂語等症狀，也不應該馬上就用瀉下藥。如果沒有這些明顯的症狀，怎麼可以用大承氣湯急著攻下呢？只能用葛根白虎湯，加上栝樓仁來清熱瀉下，否則一定會造成錯誤。）發汗治療後，病情沒有好轉，而且出現腹部脹滿疼痛，應該趕快用瀉下藥，適合用大承氣湯。

（發汗治療後，病情沒有好轉，病邪的熱進入到腑，造成腹部脹滿疼痛，表示病邪傳變得很快，這時候必須趕快用瀉下藥。健認為：這個情況也應該觀察舌苔是否焦黑，腹部是否拒絕按壓，才能決定是否應該急下，否則還需要斟酌考慮。）腹部脹滿沒有減輕，即使有稍微減輕也不明顯，應該用瀉下藥治療，適合用大承氣湯。（腹部脹滿沒有減輕，是邪氣實盛的表現。《黃帝內經》說：如果脹滿而且結實，自然可以用瀉下藥來排除。大承氣湯就是用來瀉下脹滿實熱的。如果腹部脹滿時好時壞，不是體內有實邪，就不可以用瀉下藥。）

《傷寒要略》說：腹部脹滿有時減輕，但很快又恢復原狀，這是寒證，應該用溫熱藥治療。這是減輕不明顯的意思。兼善認為：前面說減輕不明顯，後面又說應該瀉下，這是為什麼呢？這是古代的寫作方式。說腹部脹滿不減輕，就應該用瀉下藥治療，這指的是脹滿一直沒有減輕的情況。如果時好時壞，就不能用瀉下藥治療，這就是減輕不明顯的意思。然而「承氣湯」這句話應該接在「腹滿不減」之後，不應該接在「減不足言」之下。

就像太陽篇中，傷寒病六七天沒有大便的條文一樣，因為桂枝湯是用於發汗而設的，不是說用來治療流鼻血。因為受到文字的限制，導致後世治療流鼻血的人，有誤用麻黃湯或桂枝湯的錯誤。減輕不明顯的說法，也是同樣的道理。觀子認為：既然是脹滿而不減輕，自然應該用承氣湯來瀉下，而減輕不明顯的句子，專指時好時壞的情況，所以這個段落可能有所遺漏。健認為：這個條文明顯是倒置而且遺漏了文字，成氏引用《傷寒要略》的說法，已經清楚表達了這個意思。

兼善又舉例說明，並且辨明太陽篇中治療流鼻血的錯誤，對於張仲景的醫學貢獻很大，也造福了後世。