《傷寒直指》~ 《傷寒直指》卷五 (20)

1. 辨陽明病脈讓治第八

（《內經》曰：諸脹腹大，皆屬於熱。熱在上焦則吐，吐後不解，復腹脹滿者，邪熱入胃也，與調胃承氣湯下其胃熱。）太陽病，若吐、若下、若發汗，微煩，小便數，大便因硬者，與小承氣湯和之愈。（吐下發汗，皆損津液，表邪乘虛傳裡。大煩者，邪在表也；微煩者，邪入里也。

小便數，大便硬者，其脾為約也。小承氣湯和之愈。觀子：太陽病既汗吐下後，損其津液，而內煩之證作，轉屬陽明明矣。然小便數，大便硬者，則裡氣亦不足，非小便利，屎定硬之比，故與小承氣和之而已。）得病二三日，脈弱，無太陽柴胡證，煩躁，心下硬，至四五日，雖能食，以小承氣湯少少與，微和之，令小安，至六日與大承氣一升。

若不大便六七日，小便少者，雖不能食，但初頭硬，後必溏，未定成硬，攻之必溏，須小便利，屎定硬，乃可攻之，宜大承氣湯。（《針經》曰：脈軟者，病將下。弱為陰脈，當責邪在裡，得病二三日脈弱，是日數雖淺，而邪已入里也。無太陽證為表證已罷。無柴胡證，為無半表半裡之證。

煩躁心下硬者，邪氣內甚也。胃實熱甚，則不能食；冒虛熱甚，至四五日雖能食，亦當與小承氣湯微和之。至六日則熱甚，與大承氣一升。若不大便六七日，小便多者，為津液內竭，大便必硬，則可下之。小便少者，則胃中水穀不別，必初硬後信，雖是能食，為冒實，以小便少則未定成硬，亦不可攻。

須小便利，屎定硬，乃可攻之，觀子：此節分兩證看：第一證言二三日病初起時，外則無表證，並半表裡證，內則煩躁心下硬，是日數淺，邪已內結矣。至四五日復能食；能食者，胃必虛，似不當議下。然既已結於裡，雖能食，非下之不可。但先有脈弱之裡虛，次有能食之胃弱，亦非大承氣證也，小承氣，少少微和可耳。

若至五六日裡實已堅，方與大承氣一升宜矣。第二證言若得如是之證，又未經與小承氣微和，至不大便者六七日，似可直與大承氣矣。不知若小便少者，必水穀不別，雖不能食，有似實證，然必初硬後溏，亦非大承氣所宜。須小便利，津液走，屎定成硬者，方為大承氣證也。

健曰：此脈弱，乃無浮弦之象，非太陽柴胡證，而已傳陽明裡矣。故煩躁，心下硬，乃邪氣結於中也。能食者，胃無停滯。林氏曰：胃必虛，虛者，但有熱邪，而無實邪內著，故不可大承氣，只小承氣微去之。待小便利，屎定硬，方與大承氣除之，但不可偏認脈弱胃虛二說為本虛耳。

所謂弱與虛，是邪未實之稱，須當識此。）

傷寒六七日，目中不了了，睛不和，無表裡證，大便難，身微熱者，此為實也。急下之，宜大承氣湯。（《內經》曰：諸脈皆屬於目，傷寒六七日，邪入里之時，目中不了了，睛不和者，邪熱內甚上熏於目也。無表裡證，大便難者，裡實也。身大熱者，表熱也；身微熱者，裡熱也。

白話文：

（《內經》說：各種腹脹，都是因為熱引起的。熱在上焦會導致嘔吐，吐後如果腹脹仍然存在，表示邪熱已經進入胃，需要用調胃承氣湯來瀉胃熱。）太陽病，如果出現嘔吐、腹瀉或發汗後，感到輕微煩躁，小便次數增多，大便反而變硬，就應該用小承氣湯來調和，病就會好轉。（嘔吐、腹瀉和發汗都會損傷津液，使得表邪趁虛傳入體內。如果煩躁嚴重，表示邪氣還在體表；如果只是輕微煩躁，表示邪氣已經入裡。小便次數增多，大便變硬，是因為脾的機能被約束了。用小承氣湯調和就能治好。可見，太陽病在發汗、嘔吐、腹瀉後，津液受損，而出現煩躁的症狀，這就轉為陽明病了。然而，小便次數多，大便硬，也代表裡氣不足，不是小便順暢、大便一定會硬的情況，所以只要用小承氣湯來調和就可以了。）

生病兩三天，脈象虛弱，沒有太陽病或少陽病的症狀，卻感到煩躁，心下有硬結。到了四五天，即使能吃東西，也要用小承氣湯少量給予，稍微調和一下，讓病情稍微緩解，到第六天再用大承氣湯一升。

如果六七天沒有大便，小便減少，即使不能吃東西，但一開始大便硬，後來一定會變得溏稀，還沒有完全變硬，就攻瀉的話一定會變成溏稀。必須要小便順暢，大便確定變硬，才可以攻瀉，這時就適合用大承氣湯。（《針經》說：脈象軟弱，表示病邪將要向下走。虛弱屬於陰脈，應該考慮病邪在裡。生病兩三天脈象虛弱，表示病程雖然短，但邪氣已經入裡了。沒有太陽病的症狀，表示表證已經解除。沒有少陽病的症狀，表示沒有半表半裡的病證。煩躁、心下有硬結，表示邪氣在體內很盛。胃實熱盛就會導致不能吃東西；虛熱盛，到了四五天即使能吃東西，也應該用小承氣湯稍微調和一下。到了第六天，熱邪更盛，就可以用大承氣湯一升。如果六七天沒有大便，小便多的話，表示津液已經耗竭，大便一定會硬，就可以攻瀉。如果小便少，表示胃中的水穀沒有被分清，大便一定是先硬後軟。即使能吃東西，也是虛假實證，因為小便少，大便還沒確定變硬，也不可以攻瀉。必須要小便順暢，大便確定變硬，才可以攻瀉。可見，這一段分兩種情況來看：第一種情況說的是，生病二三天剛開始時，體外沒有表證，也沒有半表半裡的病證，體內則感到煩躁，心下有硬結，說明病程雖然短，但邪氣已經在體內結聚了。到了四五天又恢復了食慾；能吃東西，說明胃可能虛弱，似乎不應該用攻下的方法。但既然邪氣已經結在裡，即使能吃東西，也必須用攻下的方法。但由於先前有脈象虛弱的裡虛，又有能吃東西的胃虛，所以不是大承氣湯的適應症，用小承氣湯少量調和就可以了。如果到了五六天，裡實已經堅硬，才可以使用大承氣湯一升。第二種情況說的是，如果出現了上述的情況，又沒有用小承氣湯稍微調和，導致六七天沒有大便，看起來似乎可以直接用大承氣湯。但如果小便減少，必定是水穀沒有被分清，即使不能吃東西，看似實證，但大便必定是先硬後溏，也不是大承氣湯適合的症狀。必須要小便順暢，津液運行，大便確定變硬，才是大承氣湯的適應症。

健說：這個脈弱，是沒有浮弦的脈象，不是太陽病或少陽病的症狀，而是已經傳入陽明裡的表現。所以感到煩躁、心下有硬結，是邪氣結在中焦的緣故。能吃東西，說明胃沒有停滯。林氏說：胃一定虛弱，虛弱是因為只有熱邪，而沒有實邪結在體內，所以不可以用大承氣湯，只能用小承氣湯稍微去除熱邪。等到小便順暢，大便確定變硬，才能用大承氣湯來清除邪氣。但不能片面認為脈弱和胃虛兩種說法是本虛的表現。所謂的弱和虛，是指邪氣尚未實的表現，必須要明白這一點。）

傷寒六七天，眼睛看不清楚，眼珠不協調，沒有表證和裡證，大便困難，身體微微發熱，這就是實證。要趕快用攻下的方法，適合用大承氣湯。（《內經》說：所有的脈都聯繫到眼睛，傷寒六七天，邪氣入裡的時機，眼睛看不清楚，眼珠不協調，是因為邪熱在體內太盛，向上熏蒸眼睛的緣故。沒有表證和裡證，大便困難，說明裡實。身體發高熱，是表熱；身體微微發熱，是裡熱。）