《傷寒直指》~ 《傷寒直指》卷五 (19)

1. 辨陽明病脈讓治第八

然多出太過，即陽絕於里矣。蓋人身之得汗，即天地之得雨也。致雨必由陰陽，和通津液，有不由營衛合度哉。使如水淋漓，大汗出，其氣暴皆非矣。雖然，風寒營衛之傷，可從汗解者，不過一太陽病耳，惟汗之非宜，即歸陽明。傷寒以入腑為極，乃必由過損津液，即致此經於汗下失當處，每每舉而深切著明之。

不曰轉屬，即曰亡津液，不厭診縷其辭也。）

趺陽脈浮而澀，浮則胃氣強，澀則小便數，浮澀相搏，大便則難，其脾為約，麻仁丸主之。（趺陽，脾胃之脈，浮為陽，知胃氣和。澀為陰，知脾為約。約者，儉約之約，又約束之約。《內經》曰：飲入於胃，遊溢精氣，上輸於脾，脾氣散精，上歸於肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經並行，是脾主為胃行其津液者也。今胃強脾弱，約束津液，不得四布，但輸膀胱，致小便數，大便難，與脾約丸，通腸潤燥。

觀子：胃實不大便者，主承氣類以通之。若非陽明內結，而由胃強脾弱，約束津液者，其大便亦硬，此病不在腑，而在他臟也。下之，津液轉涸轉秘矣。故立麻仁丸以治之，厚朴以瀉胃之強，芍藥除脾之仇。雖曰脾不能行津液，然大腸傳道之腑，肺與之表裡，氣不降於大腸，水液所以偏滲於膀胱也，杏仁、枳實以疏脾肺之氣。燥澀者麻仁潤之；堅結者大黃逐之，閉證有不愈者乎。

脈浮者，胃有邪熱客之；脈澀者，脾陰不足。陽強而陰不能化，由是脾不能散津於肺，肺不能通調水道。大腸失傳道之常，膀胱有頻數之滲，而內液日就乾涸矣。然診趺陽，病由脾胃，非傷寒之邪內傳入腑，與亡津液胃燥轉屬之比。出於陽明篇中者，必其人或胃火素盛，或津液本少，如瘡家、淋家、亡血家之類，因傷寒而轉得脾約之證，亦未可知。故立麻仁丸，以補承氣之所不及治耳。

健按：趺陽，即衝陽。又曰：太衝，其脈在足背上，大筋之旁，乃胃經先天之脈。故小兒初生，即能吮乳而知食，是胃氣之根也。至手部六脈，待三歲得谷之後，始現全也。人如大病，手部將絕，而趺陽根氣之脈不失尚可治也。關係後天，為胃氣之驗非細，此脈浮，為胃有邪熱；脈澀，則脾陰不足，不能為胃行其津液，故小便數，而大便硬矣，名為脾約也。）

太陽病三日，發汗不解，蒸蒸發熱者，屬胃也，調胃承氣湯主之。（蒸蒸，如熱熏蒸，言甚熱也。太陽病三日，發汗不解，則表邪已罷，蒸蒸發熱為甚，與調胃承氣湯，下胃熱。觀子：發汗而不解，邪不在表矣。蒸蒸發熱為裡熱，日雖淺，屬腑已明，故下之。然太陽病之三日，其熱結亦非大實大堅之比，遂以輕緩之調胃承氣行之。

健按：太陽三日，已傳陽明，其熱蒸蒸，不同太陽之壯熱可知。未便即為腑熱，而驟下以調胃承氣，此當與柴葛解肌為是。如已現入腑之脈舌，始可與下也。成氏以蒸蒸為甚熱，又言發汗不解為表邪已罷，皆謬矣。表既已罷，何復有陽明之盛熱耶？智者審之。）傷寒吐後，腹脹滿者，與調胃承氣湯。

白話文：

然而，如果汗出過多，就會導致體內的陽氣耗盡。人體能流汗，就像天地降雨一樣。下雨一定要陰陽調和，使津液暢通，這也必須要營衛之氣協調。如果像水淋漓一樣大量出汗，那種情況就過於猛烈不好了。雖然，風寒侵襲導致營衛受損，可以通過發汗來解除，但那只限於太陽病。如果汗出不適當，就會轉為陽明病。傷寒病發展到進入臟腑階段就到了極點，這通常是由於過度損耗津液造成的。這會導致陽明病在發汗或瀉下的處理上出現不當，這點必須要時時強調並明確指出。

（病情描述中）不是說轉到其他經絡，就是說津液耗盡，（總之會）反覆仔細地診察並描述這些狀況。

如果腳背上的脈（趺陽脈）摸起來浮而澀，浮表示胃氣強盛，澀表示小便次數多。如果浮澀兩種脈象同時出現，就會造成大便困難，這是脾的功能受到約束的緣故，可以用麻子仁丸來治療。（腳背上的脈，是脾胃的脈象，浮為陽，代表胃氣調和。澀為陰，代表脾的功能受到約束。約束是指節制、限制的意思。《內經》說：飲食物進入胃後，會遊走並提取精華物質，向上輸送給脾，脾會將精華物質散布，再向上輸給肺，肺可以調暢水道，向下輸送給膀胱，這樣水精才能四處分布，五經才能正常運行，所以說脾是為胃輸送津液的。現在，如果胃氣強盛而脾氣虛弱，就會約束津液，使津液不能四處散布，而只被輸送到膀胱，導致小便次數增多，大便困難。可以用麻子仁丸來疏通腸道，滋潤乾燥。）

觀察：如果胃實導致大便不通，要用承氣湯之類的藥物來疏通。如果不是因為陽明病內結，而是因為胃氣強盛而脾氣虛弱，約束了津液，導致大便也變硬，那麼這種病不在臟腑，而是在其他臟器。如果用瀉下的方法，津液反而會更加耗竭，大便也會更難解。所以要用麻子仁丸來治療，用厚朴來瀉胃的強盛，用芍藥來解除脾的敵對狀態。雖然說是因為脾不能運行津液，但是大腸是傳導的臟腑，肺與之互為表裡，如果肺氣不能下降到大腸，水液就會偏滲到膀胱，杏仁、枳實可以疏通脾肺之氣。如果大便乾燥不順，就用麻仁來潤滑；如果大便堅硬結塊，就用大黃來排除。這樣治療閉結症狀，有不痊癒的嗎？

脈象浮，代表胃有邪熱入侵；脈象澀，代表脾陰不足。陽氣強盛而陰氣不能化生，因此脾不能將津液散布到肺，肺也不能調暢水道。大腸失去傳導的正常功能，膀胱出現小便頻數的滲漏，導致體內的津液日漸乾涸。但是診察腳背上的脈象，發現病根在脾胃，並非傷寒邪氣內傳入腑，或因耗竭津液而導致胃燥的狀況。這是在陽明篇中出現的病症，一定是這個人原本胃火就旺盛，或津液原本就少，像是患有瘡瘍、淋病、失血等病的人，因為傷寒而轉變成脾約之症，也是有可能的。所以用麻子仁丸，來彌補承氣湯不能治療的範圍。

我（健按）認為：腳背上的脈，也就是衝陽脈。又叫做太衝，它的脈在腳背上，大筋的旁邊，是胃經先天的脈象。所以嬰兒剛出生，就能吮吸乳汁，懂得吃東西，這是胃氣的根本。至於手上的六脈，要等到三歲吃穀物之後，才會完全顯現。人如果得了重病，手上的脈象會衰弱消失，但是如果腳背上的根本之脈沒有消失，就表示這個人還能治療。這關係到人體的後天之氣，是胃氣的重要體現，這脈浮，表示胃有邪熱；脈澀，則表示脾陰不足，不能為胃運行津液，所以導致小便次數多，大便堅硬，這就叫做脾約。

太陽病三天，發汗後沒有好轉，反而出現發熱的情況，這屬於胃病，可以用調胃承氣湯來治療。（蒸蒸，就像熱氣蒸騰一樣，形容非常熱。太陽病三天，發汗後沒有好轉，說明表邪已經消除，蒸蒸發熱是很熱，要用調胃承氣湯來瀉胃熱。觀察：發汗後沒有好轉，說明邪氣不在表了。蒸蒸發熱是裡熱，雖然病程還短，但屬於腑病的症狀已經很明顯，所以要用瀉法。但是太陽病三天，熱結的情況也不是非常實非常堅硬，所以要用比較緩和的調胃承氣湯來治療。）

我（健按）認為：太陽病三天，已經傳到陽明經了，發熱的情況和太陽病壯熱不同。不應該立刻認定是腑熱，就馬上用調胃承氣湯來瀉下，應該先用柴葛解肌湯才對。如果已經出現入腑的脈象和舌象，才可以瀉下。成無己認為蒸蒸發熱是形容很熱，又說發汗後沒有好轉是表邪已經消除，這些說法都是錯誤的。如果表邪已經消除，怎麼會有陽明經的盛熱呢？聰明的人要仔細辨別。傷寒吐後，如果腹部脹滿，也要用調胃承氣湯。