《傷寒直指》~ 《傷寒直指》卷五 (18)

1. 辨陽明病脈讓治第八

此不嘔但心下痞者，醫下之早，邪氣留於心下也。如其不下者，必漸不惡寒而渴，太陽之邪轉屬陽明也。若吐若下，若發汗，小便數，大便硬者，當與小承氣和之。此不因吐下發汗後，小便數，大便硬者，是無滿實，雖不更衣十日，無所苦也。候津液還入胃中，小便數少，大便必自出也。

渴欲飲水者，少少與之，以潤胃氣，但審邪氣所在，以法救之。如渴不止與五苓散是也。兼善：十日不更衣，而不用攻伐，何也？曰：此非結熱，乃津液不足。夫不大便，而有潮熱譫語，可下之證者，然後可以攻之。其不大便而無諸下證者，此津液不足，當須審慎，勿以日數久，而轍為攻下也。

三陽云：此處五苓散難用。不然，經文渴字上，當有闕文也。觀子：太陽病，尚有發熱惡寒汗出表證之時，而脈已得寸緩尺弱者，裡氣不足也。關浮者，客熱虛邪也，如不發熱，而但痞，此屬醫之所傷，宜以痞證治之。若不經醫下，又惡寒罷而渴，此虛熱已下陽明，必顯小便數，大便硬之證矣。

然此與熱實入腑者，不同治也。既有里弱之脈，復津虛之證，惟以客熱熏灼，若再為攻除，變證起矣，故必俟其津回，邪可解也。渴欲飲水者，陽氣得復也，故可與水。渴不己者，邪仍結太陽之裡，不轉屬陽明也，故五苓散解之。健按：此條寸緩關浮，發熱惡寒，明是太陽中風傳陽明半表裡之證，因醫誤下，而致痞。

如不下，不惡寒，而見渴，是陽明之邪變熱矣。故小便數，大便硬，雖不更衣，無所苦者，是但有經邪之熱，而無入腑之實耳，只當清解經邪而已。既云渴欲飲水，何以五苓為哉？夫五苓，利寒水之劑，乃脾腎之藥也，此非太陽傳本，又非濕盛反渴，投之必更增燥，故王三陽云：此處五苓難用，疑有闕文。真見道之言。

觀子：注論未瑩於末句，亦認邪結太陽之裡，歸到五苓收局，謬矣。此當以葛根白虎湯，加蔞仁、枳實治之，則經熱解，而痞自除。）

脈陽微而汗出少者，為自和也；汗出多者，為太過。（陽微者邪氣少，汗出少者為適當，故自和；汗出多反損正氣，是汗出太過也。）陽脈實，因發其汗出多者，亦為太過。太過為陽絕於里，亡津液，大便因硬也。（脈陽浮者，表熱甚也。因發汗，熱乘虛蒸津液外泄，致汗出太過。

汗多者，亡其陽，陽絕於里，腸胃乾燥，大便因硬也。觀子：陽脈實，則表邪盛，法應汗。然亦不可太過，太過則內外兩竭。何也？胃者，津液之源，陽氣之根，過汗，則外亡其陽，其根源內竭之虞更深也。經於可汗之中，凡尺微弱遲者，復戒以不可汗，固矣。此又以陽脈微者，亦不可過汗，蓋甚者，汗各有殊兩也，至脈實者，似可大汗矣。

白話文：

如果病人沒有嘔吐，只是心下覺得脹滿不舒服，那是因為醫生太早用了瀉下的藥物，導致邪氣滯留在心下了。如果沒有用瀉藥，病人就會逐漸不再怕冷，反而會覺得口渴，這表示太陽經的邪氣轉移到陽明經了。如果這時病人出現嘔吐、腹瀉、發汗、小便次數增多、大便乾硬等情況，就應該用小承氣湯來調和。如果病人沒有經過嘔吐、腹瀉或發汗，就出現小便次數增多、大便乾硬的情況，這表示體內沒有積滯，即使十天不大便也不會有什麼痛苦。只要等體內的津液回歸到胃中，小便次數自然會減少，大便也就會自然排出。

如果病人覺得口渴想喝水，可以少量地給他喝，來滋潤胃氣，但要仔細判斷邪氣在哪個部位，再用對應的方法治療。如果口渴的情況一直沒有改善，就應該用五苓散。有人問：為什麼病人十天不大便，卻不用瀉下的藥物？這是因為病人的情況不是體內有熱結，而是津液不足。如果病人沒有大便，但出現潮熱、胡言亂語等可以瀉下的症狀，才可以考慮用瀉藥。如果病人沒有大便，也沒有其他可以瀉下的症狀，這表示是津液不足，應該謹慎處理，不要因為時間久了就盲目用瀉藥。

有人說，在這種情況下，五苓散不太適用。可能是因為經典原文的「渴」字前面，應該有缺漏的文字。從另一個角度來看，太陽病在發熱、怕冷、出汗等表證還存在的時候，如果脈象出現寸脈遲緩而尺脈虛弱的情況，就表示體內的正氣不足了。如果關脈浮現，表示是外來的虛邪之熱。如果沒有發熱，只是覺得心下脹滿，這屬於醫生誤治造成的，應該按照心下脹滿的症狀來治療。如果不是因為醫生用藥導致，而是病人自己不再怕冷，反而覺得口渴，這表示虛熱已經進入陽明經，必然會出現小便次數增多、大便乾硬等症狀。

這種情況和熱邪實證進入腑臟的情況不同，不能用相同的治療方法。既然已經出現體內正氣虛弱的脈象，又有津液不足的症狀，只是因為虛熱熏灼，如果再用瀉下的藥物，就會出現其他的變證，所以必須等到津液恢復後，邪氣才能解除。如果病人覺得口渴想喝水，表示陽氣開始恢復，所以可以給他喝水。如果口渴的症狀沒有停止，表示邪氣仍然結在太陽經的內部，沒有轉移到陽明經，所以要用五苓散來治療。有人認為，這條文出現寸脈遲緩、關脈浮現、發熱怕冷等症狀，明顯是太陽中風傳到陽明半表裡證，因為醫生誤用了瀉下藥物，才導致心下脹滿。

如果病人沒有用瀉藥，也不再怕冷，只是覺得口渴，表示陽明經的邪氣已經化熱了。所以，出現小便次數增多、大便乾硬等情況，即使不大便也不會感到痛苦，表示只是經脈有熱，沒有實邪進入腑臟，只需要清解經脈的邪熱就可以了。既然說病人覺得口渴想喝水，為什麼要用五苓散呢？五苓散是利水去寒的藥劑，是治療脾腎的藥物。這種情況不是太陽病傳變引起的，也不是因為濕盛導致口渴，如果用五苓散，反而會加重燥熱的症狀，所以有人說這種情況下五苓散不太適用，可能是原文有缺漏。這真是很有見地的看法。

有人評論說，最後一句的解釋不夠明確，仍然認為邪氣結在太陽經的內部，才導致用五苓散來治療，這是錯誤的。這種情況應該用葛根白虎湯，加上瓜蔞仁和枳實來治療，才能解除經脈的熱邪，心下脹滿的症狀也會自然消除。

如果脈象呈現陽微，而且出汗很少，表示身體正在自我調和；如果出汗過多，就表示汗出太過了（陽微表示邪氣較少，出汗少表示適當，所以身體正在自我調和；出汗過多反而會損傷正氣，表示汗出太過了）。如果脈象呈現陽實，因為發汗而導致出汗過多，也表示汗出太過了。汗出太過會導致陽氣在體內消失，津液喪失，大便也會因此乾硬（脈象呈現陽浮，表示表熱很嚴重。因為發汗，熱邪趁虛蒸發津液向外散失，導致汗出太過。汗出太多，會損害陽氣，陽氣在體內消失，腸胃乾燥，大便也會因此乾硬）。有人認為，脈象呈現陽實，表示表邪很盛，應該用發汗的方法治療。但是也不能過度發汗，過度發汗會導致體內外都虛竭。這是為什麼呢？因為胃是津液的來源，是陽氣的根本，如果過度發汗，就會導致陽氣向外流失，體內津液的來源也會更加虛竭。經典中已經明確指出，在可以發汗的情況下，如果尺脈微弱遲緩，就不能發汗，這是很明確的。這裡又說陽脈微弱的情況下，也不能過度發汗，因為不同脈象所適合的發汗程度是不同的。至於脈象呈現陽實的情況，似乎可以大量發汗了。