《傷寒直指》~ 《傷寒直指》卷五 (17)

1. 辨陽明病脈讓治第八

其脈實者，熱已入腑為實，可與大承氣湯下之。其脈浮虛者，是熱未入腑，猶在表也，可與桂枝湯發汗則愈。觀子：煩熱得汗解矣，何以又如瘧狀，解而復熱，屢作屢止，則里有邪實，未可知也。況得之日晡潮熱，故曰屬陽明也。然是證，猶恐在疑似之間，必再以脈察之。其脈果實，即屬下證，若脈浮虛，即邪氣徘徊於營衛間，而不得解，宜桂枝湯以發之。

）大下後六七日，不大便，煩不解，腹滿痛者，此有燥屎也，所以然者，本有宿食故也。宜大承氣湯。（大下後，則胃弱不能消穀，至六七日，不大便，則宿食已結不消，故煩熱不解而腹滿痛，是知燥矢也。與大承氣湯除之。全善：此大下之後，復下之也，反用大承氣者，以津液漸竭故也，須審虛實用之，不如梔子枳實穩當。觀子：此大下之後，邪熱未實，徒耗津液，邪反乘虛而結，故必再下乃除。

見證煩不解，腹滿痛，大承氣攻之當矣。）病人小便不利，大便乍難乍易，時有微熱，喘冒不能臥者，有燥屎也，宜大承氣湯。（小便利，則大便硬；此以有燥屎，故小便不利，大便乍難乍易。胃熱者，發熱，喘冒無時及不得臥也。此燥屎在胃，故時有微熱，喘冒不得臥也。

與大承氣以下燥屎。三陽云：此證必以手按之，果大便硬結，喘冒不能臥，方可攻之，何也？乍難乍易故也。觀子：熱氣內畜，故水道為之不利，小便不得利，則大便亦不硬，而乍難乍易矣。然微熱者，裡熱也；冒者，熱甚神昏也；喘而不臥者，邪實內燥也，皆以燥矢未去，故上下否隔如此。宜大承氣以除之。

既微熱，時作喘冒不臥，則有燥屎矣，是宜下，以逐裡實為急，安可復以小便利，定硬，始可攻之常法為拘哉。）

食谷欲嘔者，屬陽明也，吳茱萸湯主之。得湯反劇者，屬上焦也。（上焦主內，胃為之市，食谷欲嘔者，胃不受也，與吳茱萸湯以溫胃氣。得湯反劇者，上焦不納也，以治上焦法治之。仁齋：宜葛根半夏生薑湯。觀子：胃寒則嘔，胃熱亦嘔，大抵脾胃之證，非熱中，即寒中耳。

然此與少陽之嘔不同，少陽邪初傳裡則嘔，多作於病之始，陽明則多作於病之後。當是腑實通後，胃寒不安穀，故嘔吐。若溫之反劇，必上焦遺熱未盡也，宜清陽明以理之。須味食谷二字，其為傷寒後可知，故不能一法取必。若陽明之邪未罷，可漫無成見，而以寒熱二藥互試乎。

健曰：食谷欲嘔，得湯反劇煮，必陽明有熱，豈是胃中寒哉？中寒則宜辛熱，何服茱萸而反劇者，其為胃熱明甚，須竹茹橘皮湯，或二陳白虎，均可與之，愚嘗遇此而治之屢效。）

太陽病，寸緩、關浮、尺弱，其人發熱汗出，復惡寒，不嘔，但心下痞者，此以醫下之也。如其不下者，病人不惡寒而渴者，此轉屬陽明也。小便數者，大便必硬，不更衣十日，無所苦也。渴欲飲水，少少與之，但以法救之。渴者，宜五苓散。（太陽病，脈陽浮陰弱，為邪在表；今寸緩、關浮、尺弱，邪氣漸傳裡，則發熱汗出，復惡寒者，表未解也。傳經之邪入里，里不和者必嘔。

白話文：

陽明病如果脈象呈現實證，代表熱邪已經進入臟腑，可以服用大承氣湯來攻下。如果脈象呈現浮虛，代表熱邪還在體表，沒有進入臟腑，可以服用桂枝湯來發汗，這樣就能痊癒。但要觀察，如果病人發熱並出了汗，熱象雖然暫時解除，但又像瘧疾一樣，時好時壞、反覆發作，這表示體內有邪實，情況還不明確。況且這種發熱是在午後潮熱，所以說屬於陽明病。但這種情況，可能還在疑似之間，必須再次診脈來確認。如果脈象確實是實證，就屬於可以攻下的情況。如果脈象浮虛，代表邪氣在營衛之間徘徊，無法解除，應該用桂枝湯來發汗。

如果大便攻下後六七天，仍然沒有大便，而且煩躁不解，肚子脹滿疼痛，這表示腸道有乾燥的糞便，之所以會這樣，是因為原本就有宿食。這時應該服用大承氣湯。（大便攻下後，胃氣虛弱無法消化食物，到了六七天，如果沒有大便，代表之前的宿食已經結成硬塊，無法消化，所以才會煩躁發熱，腹脹疼痛，這就是腸道有燥屎的症狀。要用大承氣湯來清除它。）有醫家認為，這是大便攻下後，又再次攻下的情況。之所以再次用大承氣湯，是因為津液逐漸耗竭。必須仔細判斷虛實來用藥，不如用梔子枳實來得穩妥。另一種觀點認為，這是大便攻下後，邪熱沒有真正變成實證，只是徒耗津液，反而讓邪氣趁虛結成硬塊，所以必須再次攻下才能清除。

如果看到病人煩躁不解、腹脹疼痛的症狀，就應該用大承氣湯來攻下。如果病人小便不利，大便時而困難時而容易，時常有輕微發熱，氣喘、呼吸急促、無法躺臥，這也是因為腸道有燥屎，應該用大承氣湯來攻下。（小便通暢，大便反而會硬。這裡是因為有燥屎，所以小便不利，大便才會時而困難時而容易。胃熱的人，會發熱、氣喘、呼吸急促且不一定何時發作，也無法躺臥。這種情況是因為燥屎在胃裡，所以才會時常發熱、氣喘、呼吸急促、無法躺臥。）

要用大承氣湯來攻下燥屎。有醫家認為，這種情況必須用手按壓腹部，如果確實發現大便硬結，並且氣喘、呼吸急促、無法躺臥，才可以攻下。為什麼呢？因為大便時而困難時而容易。另一種觀點認為，熱氣在體內積蓄，導致水分代謝失調，小便不利，大便也不一定會硬，而是時而困難時而容易。但輕微發熱，代表體內有熱；呼吸急促、神志不清，代表熱邪很盛；喘不過氣、無法躺臥，代表邪氣實在內燥，都是因為燥屎沒有去除，才會導致上下不通。應該用大承氣湯來清除。

既然有輕微發熱，時常氣喘、呼吸急促、無法躺臥，就代表有燥屎了。這時應該要攻下，當務之急是清除裡實。怎麼還能拘泥於小便通暢、大便硬結才能攻下的常規呢？

如果吃東西想吐，就屬於陽明病，可以用吳茱萸湯來治療。如果服藥後反而加重病情，就屬於上焦的問題。（上焦主管內裡，胃是水穀的市場，如果吃東西想吐，代表胃不接受食物，可以用吳茱萸湯來溫胃氣。如果服藥後反而加重病情，代表上焦不接受藥物，要用治療上焦的方法來處理。）有醫家認為，可以用葛根半夏生薑湯。另一種觀點認為，胃寒會嘔吐，胃熱也會嘔吐，大抵脾胃的毛病，不是熱證就是寒證。

但這種嘔吐和少陽病的嘔吐不同，少陽病邪氣初次傳入體內就會嘔吐，多發於發病初期。陽明病的嘔吐多發於發病之後，通常是在腑實通暢後，胃寒不能接受食物，所以才會嘔吐。如果用溫熱藥物後反而加重病情，一定是上焦還有餘熱未消，應該用清陽明的方法來調理。必須注意「吃東西想吐」這幾個字，可以知道是在傷寒病後發生的，不能用單一方法來治療。如果陽明病的邪氣還沒有消除，就不能固執己見，而要用寒熱兩種藥物來互相試驗。

有人認為，吃東西想吐，服藥後反而加重病情，一定是陽明有熱，怎麼會是胃寒呢？中寒應該用辛熱藥物，為什麼服用吳茱萸反而加重病情，顯然是胃熱，可以用竹茹橘皮湯，或是二陳湯加白虎湯，都可適用，我曾經遇到過這種情況，用這些方法治療效果很好。

太陽病如果脈象呈現寸脈緩、關脈浮、尺脈弱，病人發熱、出汗、又怕冷，不嘔吐，只是覺得心下痞悶，這是因為醫生用攻下藥造成的。如果沒有用攻下藥，病人不怕冷卻口渴，這就轉屬陽明病了。如果小便次數多，大便一定會硬，即使十天不大便，也沒有什麼不舒服。如果口渴想喝水，要少量給他喝。但要用法則來處理。如果口渴，可以用五苓散來治療。（太陽病，脈象陽浮陰弱，代表邪氣在體表。現在寸脈緩、關脈浮、尺脈弱，代表邪氣漸漸傳入體內，所以才會發熱、出汗、又怕冷，代表表邪沒有解除。傳入體內的邪氣如果讓裡不和，一定會嘔吐。）