《傷寒直指》~ 《傷寒直指》卷五 (16)

1. 辨陽明病脈讓治第八

陽明病脈浮，無汗而喘者，發汗則愈，宜麻黃湯。（陽明傷寒表實，脈浮，無汗而喘，與麻黃湯以發汗。觀子：陽明法多汗，此無汗而喘，脈且浮，安得為陽明裡證乎？與麻黃湯發之，政以治陽明之中寒者，得汗則愈。）

陽明病，發熱汗出，此為熱越，不能發黃也。但頭汗出，身無汗，劑頸而還，小便不利，渴引水漿者，此為瘀熱在裡，身必發黃，茵陳湯主之。（但頭汗出，身無汗，劑頸而還者，熱不得越也。小便不利，渴引水漿者，熱甚於胃，津液內竭也。胃為土而色黃，胃為熱蒸，則色奪於外，必發黃也，與茵陳湯逐熱退黃。

亮宸：陽明法多汗，汗則外越。即不越，亦或燥熱，不發黃矣。今但頭汗，而身無汗，小便又不利，上下之濕，無從而去。又渴飲水漿，水濕之氣，與熱相持，所以瘀熱在裡也。瘀熱熏蒸，外發黃色，非大黃，無以蕩胸中之熱；非茵陳，無以瀉胸中之濕；梔子之苦，引熱曲下行，從小便中去也，此為陽明裡實，故下之。）

陽明證，其人喜忘者，必有畜血。所以然者，本有久瘀血，故令喜忘，屎雖硬，大便反易，其色必黑，宜抵當湯下之。（《內經》曰：血並於下，亂而喜忘，此下本有久瘀血，所以喜忘也。津液少，大便硬，以畜血在內，屎雖硬，大便反易，其色黑也。與抵當湯，以下瘀血。

海藏：初便褐色者重，再便深褐色者愈重，三便黑色者，為尤重。色變者，以其火燥也。觀子：太陽隨經瘀熱膀肽者，固畜血；陽明隨經瘀熱在胃者，亦畜。故古人有在上在下之分。在下者，必少腹硬滿，小便自利，及發黃如狂之證；在上者，則喜忘，屎黑而已。健曰：陽明畜血在胃，太陽畜血在膀胱，即上下之分，而色有黃黑之異。

）

陽明病，下之，心中懊憹而煩，胃中有燥屎者，可攻。腹微滿，初頭硬，後必溏，不可攻之。若有燥屎者，宜大承氣湯。（下後，心中懊憹而煩者，虛煩也，當與梔子豉湯。若冒中有燥屎者，非虛煩也，可與大承氣湯。其腹微滿，初硬後溏，是無燥屎，此熱不在冒而在上也，故不可攻。

觀子：此辨懊憹之有燥屎，或無燥屎也。懊憹本屬虛邪，煩為內實，知有燥屎也，故大承氣湯攻之。微滿者，邪猶未全入腑，不過初硬後溏，故不可攻。健曰：欲辨燥屎之有無，在按之拒與不拒，舌上胎與不胎。不拒按而胎白者，不可攻；拒按而胎焦者，方可下。）病人不大便五六日，繞臍痛，煩躁，發作有時者，此有燥屎，故使不大便也。

（不大便五六日者，則大便必結為燥屎也。胃中燥實，氣不得通，故繞臍痛，煩躁，發作有時也。觀子：是證乃燥屎之明驗。）病人煩熱，汗出則解，又如瘧狀，日晡所發熱者，屬陽明也。脈實者宜下之；脈浮虛者宜發汗。下之與大承氣湯，發汗宜桂枝湯。（雖得陽明證，未可便為裡實，審看脈候，以別內外。

白話文：

陽明病如果脈象浮在表面，沒有出汗卻喘氣的，用發汗的方法就會好轉，適合用麻黃湯。（陽明傷寒是表證實在，脈浮，沒有汗且喘，用麻黃湯來發汗。有人認為：陽明病通常是多汗的，現在沒有汗卻喘氣，脈象又是浮的，怎麼會是陽明裡的病證呢？用麻黃湯發汗，實際上是治療陽明中寒的，發汗後就會痊癒。）

陽明病，發燒且有汗，這是熱已經散發出去，不會導致發黃。如果只有頭部出汗，身體沒有汗，汗水只到脖子就停了，小便不順暢，口渴想喝水，這是體內有瘀積的熱，身體一定會發黃，適合用茵陳湯來治療。（只有頭部出汗，身體沒有汗，汗水只到脖子就停了，這是熱無法散發出去。小便不順暢，口渴想喝水，這是胃裡的熱很嚴重，體內津液都耗竭了。胃屬土且顏色是黃的，胃裡有熱蒸騰，就會把黃色顯現在外，一定會發黃，用茵陳湯來驅散熱、退黃。）

有人認為：陽明病通常是多汗的，汗可以將熱散發出去。即使不出汗，也應該是燥熱，不會發黃。現在只有頭部出汗，身體沒有汗，小便又不順暢，上下濕氣都無法排出。又口渴喝水，水濕之氣與熱相持，所以體內有瘀積的熱。瘀積的熱蒸發出來，就會在體表顯現黃色，不用大黃就無法清除胸中的熱；不用茵陳就無法排除胸中的濕；梔子的苦味可以引導熱往下走，從小便排出，這是陽明裡實證，所以應該用攻下的方法。

陽明病，如果這個人容易忘事，一定是有瘀血。之所以這樣，是因為他本身就有長久的瘀血，所以會容易忘事。雖然大便乾燥，但其實大便反而容易排出，而且顏色一定是黑色的，適合用抵當湯來攻下。（《內經》說：血集中在下部，就會導致神志不清而容易忘事，這是因為下部本來就有長久的瘀血，所以會容易忘事。體內津液少，大便乾燥，是因為體內有瘀血，雖然大便乾燥，但反而容易排出，而且顏色是黑色的。用抵當湯來攻下瘀血。）

有人認為：剛開始排泄的糞便顏色是褐色的，情況還算輕，如果第二次排泄的糞便顏色是深褐色的，那就更嚴重了，如果第三次排泄的糞便顏色是黑色的，那就是非常嚴重了。顏色變化是因為體內有火且乾燥。有人認為：太陽經脈瘀熱在膀胱的會導致蓄血，陽明經脈瘀熱在胃的也會導致蓄血。所以古人有在上在下的區別。在下部的，一定會有小腹硬滿、小便順暢、以及發黃如狂的症狀；在上部的，就只會容易忘事、大便黑色而已。有人說：陽明蓄血在胃，太陽蓄血在膀胱，這就是上下之分，而且顏色有黃色和黑色的區別。

陽明病，如果用攻下的方法治療後，出現心中煩悶、焦躁，而且胃裡有乾燥的大便，這時可以用攻下的方法。如果腹部稍微脹滿，剛開始大便乾燥，之後又會變成稀便，就不能用攻下的方法。如果體內有乾燥的大便，適合用大承氣湯來治療。（攻下之後，如果心中煩悶、焦躁，這是虛煩，應該用梔子豉湯來治療。如果胃中有乾燥的大便，這就不是虛煩，可以用大承氣湯來治療。如果腹部稍微脹滿，剛開始大便乾燥，之後又變成稀便，就沒有乾燥的大便，這是熱不在胃而在上方，所以不能用攻下的方法。）

有人認為：這是辨別煩悶焦躁的症狀是否有乾燥大便，煩悶焦躁本身是屬於虛邪，煩是屬於內實，如果知道有乾燥大便，就要用大承氣湯來攻下。稍微脹滿，說明邪氣還沒有完全進入腑臟，只不過是剛開始大便乾燥，之後又變成稀便，所以不能用攻下的方法。有人說：要辨別有沒有乾燥的大便，要按壓腹部是否抗拒，以及看舌苔的狀況。如果按壓不抗拒，而且舌苔是白色的，就不能用攻下的方法；如果按壓抗拒，而且舌苔是焦黃色的，才可以攻下。病人五六天沒有大便，肚臍周圍疼痛，煩躁不安，發作有規律的，這是因為體內有乾燥的大便，所以才會沒有大便。（沒有大便五六天，大便一定會結成乾燥的糞便。胃裡乾燥結實，氣無法暢通，所以會肚臍周圍疼痛，煩躁不安，發作有規律。有人認為：這是乾燥大便的明顯症狀。）病人發熱煩躁，出汗後就會好轉，又像瘧疾一樣，在下午發熱，這屬於陽明病。脈象有力，適合用攻下的方法；脈象浮虛，適合用發汗的方法。用攻下方法時，用大承氣湯，發汗方法時，用桂枝湯。（即使得了陽明病，也不能馬上認為是裡實證，要仔細觀察脈象，來辨別內證或外證。）