《傷寒直指》~ 《傷寒直指》卷五 (15)

1. 辨陽明病脈讓治第八

觀子：潮熱為陽明病，大便溏，小便自可，即非冒實裡熱矣，況有脅滿者乎，不大便亦陽明病。脅下硬而嘔，舌上又白胎，知非腑證也。是二者，皆半表裡之邪為重，非小柴胡，其誰與歸。

陽明中風，脈弦浮大，而短氣，腹都滿，脅下及心痛，久按之氣不通，鼻乾不得汗，嗜臥，一身及面目悉黃，小便難，有潮熱，時時噦。（宇泰，宜小柴胡加茯苓。）耳前後腫，刺之小差。外不解，病過十日，脈續浮者，與小柴胡湯。脈但浮，無餘證者，與麻黃湯；若不尿腹滿，加噦者，不治。

（浮大為陽，風在表也；弦則為陰，風在裡也。短氣腹滿，脅下及心痛，風熱壅於腹中而不通。若寒客於內痛者，按之則寒氣散而痛止。此風熱內壅，故雖久按之，而氣亦不通。陽明病鼻乾不得臥，自汗出，邪在表也。此鼻於不得汗，而嗜臥者，風熱內攻，不幹表也。一身面目悉黃，小便難者，潮熱，時時噦，風熱攻於胃也。

陽明之脈出大迎，循頰車，上耳前過客主人，熱勝則腫，此風熱在經，故耳前後腫，刺之經氣通，腫則小差。如此者，外證罷則可攻。若外證不解，雖過十日，脈續浮者，邪氣猶在半表半裡，與小柴胡湯以和解之。若其脈但浮，而不弦大，無諸里證者，是邪但在表也，可與麻黃湯以發其汗。

若不尿腹滿加噦者，關格之疾也，故云不治。《難經》曰：關格者，不得盡其命而死。亮宸：此屬三陽經氣壅遏，邪閉不通之證，腹滿短氣，按之不通，鼻乾不得汗，嗜臥，發黃，小便難，潮熱，時噦，皆邪壅陽明也。脅下及心痛，耳前後腫，邪在少陽。然脈弦為少陽，大為陽明，浮則又為太陽矣。

蓋三陽外閉，譬之注水之器，外竅閉，則裡氣不通，故先以小柴胡，通少陽之塞，而兼用麻黃解太陽之閉也。健按：脈弦、浮、大，正是三陽中風之診，因腹滿身黃，而歸陽明為重，外閉風邪，內壅濕熱，故作潮熱時噦等證。宇泰謂小柴胡加茯苓，予以為大柴胡微利之，以通其否塞，不為過當。

脅下及心痛句，疑似倒裝，就其表裡之邪，壅塞中焦而上下不通，則應心下及脅痛耳。未可稱為心痛。心可痛乎哉！痛則以何治之。故凡讀書，必須字斟句酌，能知其是否，則近道矣。）

陽明病，自汗出，若發汗，小便自利者，此為津液內竭，雖硬不可攻之，當須自欲大便，宜蜜煎導而通之。若土瓜根及與大豬膽汁，皆可為導。（津液內竭，腸胃乾燥，大便因硬，此非結熱，故不可攻，宜以藥外治而導引之。觀子：自汗或發汗之後，小便又自利，津液不固而兩竭矣，再與瀉陽明，是重伐津液之源也，故法但可導，不可攻。）

陽明病，脈遲，汗出多，微惡寒者，表未解也，可發汗，宜桂枝湯。（陽明脈遲，汗出多，當責邪在裡，以微惡寒，知表未解，與桂枝湯和表。觀子：雖屬陽明病，而猶有微惡寒，是邪仍在表矣，雖汗多，亦非熱越之汗矣。脈遲者，脈緩之類也，與桂枝以解肌，政所以治陽明之中風也。）

白話文：

觀察病情：如果出現潮熱，這是陽明病的表現；如果大便稀溏，小便正常，就不是因為實熱堵塞在體內，更何況還出現脅肋脹滿的狀況呢？如果沒有大便，也是陽明病。如果脅下部位僵硬並且想嘔吐，舌苔又是白色的，就知道不是臟腑的問題，這兩種情況都是半表半裡的邪氣比較嚴重，除了用小柴胡湯，還能用什麼呢？

陽明中風的症狀是，脈象呈現弦脈、浮脈、大脈，同時感到氣短，腹部脹滿，脅肋下和心口疼痛，按壓很久氣都不通暢，鼻子乾燥沒有汗，喜歡躺臥，全身和臉部都發黃，小便困難，有潮熱，時常打嗝。（宇泰認為，應該用小柴胡湯加上茯苓。）如果耳前後腫脹，刺破後會稍微好轉。如果外面的病症沒有解除，超過十天，脈象仍然是浮脈，就用小柴胡湯來治療。如果脈象只是浮脈，沒有其他症狀，就用麻黃湯；如果小便不通暢，腹脹又打嗝，就無法治癒。

（浮脈、大脈是陽性的表現，說明風邪在表；弦脈是陰性的表現，說明風邪在裡。氣短、腹脹、脅肋下和心口疼痛，是風熱鬱積在腹中而無法疏通。如果是寒邪侵襲體內導致疼痛，按壓後寒氣會散開，疼痛也會停止。這裡是風熱鬱積在體內，所以即使按壓很久，氣都不能通暢。陽明病通常鼻子乾燥而且不能安睡，會自己出汗，這表示邪氣在表。這裡鼻子乾燥沒有汗，反而喜歡睡覺，說明風熱向內侵襲，而不是在表。全身和臉部發黃，小便困難，有潮熱，時常打嗝，都是風熱侵犯胃部的表現。

陽明經脈從大迎穴發出，沿著頰車穴，向上經過耳前，經過客主人穴，如果熱邪很盛就會腫脹，這是風熱在經脈中的表現，所以耳前後會腫脹，刺破後經脈之氣通暢，腫脹就會稍微好轉。像這種情況，外面的症狀消失後就可以攻邪。如果外面的病症沒有解除，即使超過十天，脈象仍然是浮脈，說明邪氣還在半表半裡之間，要用小柴胡湯來調和。如果脈象只是浮脈，而不是弦脈和洪大脈，也沒有其他裡證，就說明邪氣只是在表，可以用麻黃湯來發汗。

如果小便不通暢，腹脹又打嗝，這是關格病，所以說無法治癒。《難經》說：關格病會讓人無法活到自然壽命而死亡。亮宸認為，這是三陽經的氣機受到阻塞，邪氣閉塞不通的表現，腹脹、氣短、按壓不通、鼻子乾燥不出汗、喜歡睡覺、發黃、小便困難、潮熱、時常打嗝，都是邪氣阻塞在陽明經的表現。脅肋下和心口疼痛，耳前後腫脹，是邪氣在少陽經的表現。但弦脈是少陽的表現，大脈是陽明的表現，浮脈又是太陽的表現。

這就像一個裝水的容器，外面的孔被堵住了，裡面的氣就無法疏通，所以先用小柴胡湯來疏通少陽的阻塞，同時用麻黃湯來解除太陽的閉塞。健認為：脈象弦、浮、大，正是三陽中風的表現，因為腹脹和身體發黃，所以歸類為陽明病比較嚴重，外面被風邪閉塞，裡面又鬱積濕熱，所以會出現潮熱和時常打嗝等症狀。宇泰說應該用小柴胡湯加茯苓，我認為用大柴胡湯稍微通利一下，疏通阻塞會比較恰當。

關於脅肋下和心口疼痛這句話，可能是倒裝，應該是說表裡邪氣，阻塞中焦，導致上下不通，所以應該是心下和脅肋疼痛才對。心怎麼會疼痛呢？如果心真的疼痛，應該如何治療呢？所以讀書一定要仔細斟酌，能夠辨別是非，才能接近正道。）

陽明病，如果自己出汗，如果又用發汗的藥，小便又順暢，這是體內的津液已經耗竭。即使大便變硬，也不要用攻下的藥，應該等病人自己想排便，可以用蜜煎導法來通便。也可以用土瓜根或者大豬膽汁來導便。（津液已經耗竭，腸胃乾燥，導致大便變硬，這不是因為熱邪結聚，所以不能用攻下的藥，應該用藥物外治的方法來導引。觀子認為，自己出汗或者用發汗藥之後，小便又順暢，這是津液不能固守而兩方面都耗竭了，再用瀉陽明的藥，就等於是再次損耗津液的來源，所以只能用導的方法，不能用攻下的方法。）

陽明病，脈象遲緩，出汗很多，稍微怕冷，這是表證沒有解除，可以發汗，宜用桂枝湯。（陽明病脈象遲緩，出汗很多，應該考慮是邪氣在裡，因為稍微怕冷，說明表證沒有解除，可以用桂枝湯來調和表證。觀子認為，雖然屬於陽明病，但是還稍微怕冷，說明邪氣還在表，即使出汗很多，也不是熱邪逼出來的汗了。脈象遲緩，是屬於脈象緩慢的類型，可以用桂枝湯來解肌，這正是治療陽明中風的方法。）