《傷寒直指》~ 《傷寒直指》卷五 (14)

1. 辨陽明病脈讓治第八

）

若胃中虛冷，不能食者，飲水則噦。（噦者，咳逆也。《千金》曰：咳逆者，噦逆之名，胃中虛冷，得水則水寒相搏，胃氣逆而噦。觀子：胃中虛冷，誤下者噦。若非誤下，與水亦噦者，一為去其熱，一為益以寒故也。是治雖殊，而致病則頗同。）脈浮發熱，口乾鼻燥，能食者，則衄。

（脈浮發熱，口乾鼻燥，熱在經也；能食里和也。熱甚於經，迫血妄行而為衄。胃中虛冷，陰勝也。水入於經，其血乃成，飲水者助陰，氣逆為噦。發熱口乾，陽勝也。食入於陰，長氣於陽，能食者助陽，血妄為衄。二者偏陰偏陽之疾也。三陽云：上二條，是中陰腑之疾，此條以下，又是陽經傳來之證也。

）

陽明病下之，其外有熱，手足溫，不結胸，心中懊憹，飢不能食，但頭汗出者，梔子豉湯主之。（表未罷而下者，應邪熱內陷也。熱內陷者，則外熱而無手足寒，今外有熱而手足溫者，則熱內陷而不深，故不作結胸也。心中懊憹，飢不能食者，熱客胸中，為虛煩也。熱自胸中蒸蒸於上，故但頭汗出而身無汗，與梔子豉湯，以吐中之虛煩。

觀子：陽明病者，陽明經或中風中寒，下之，皆得內陷，成懊憹也。不結胸者，猶有外熱，未全收斂入內也。手足溫，但頭汗出者，邪客胸中諦也，故主梔子豉湯。健曰：此經邪在表居多，而下亦輕，故不致成結胸。惟心中懊憹，胃熱盛，則飢而不食，熱上蒸則頭汗出。但梔豉為吐劑，只能去在上之邪，不能除內陷之熱，應合石膏湯同進，庶乎表裡肅清。

）

陽明病，發潮熱，大便溏，不便自可，胸脅滿不去者，小柴胡湯主之。（陽明病，潮熱為胃實，大便硬而小便數。今大便溏，小便自可，則胃熱未實，而水穀不別也。大便溏，應氣降而胸滿去，今反不去者，邪氣猶在表裡之間也。與小柴胡以去半表半裡之邪。吳氏：邪在半表半裡，雖潮熱，不得為里大實，故仍在半表裡治之，何也？便溏脅滿故也。

健曰：潮熱雖屬陽明，胸脅滿系少陽，故與小柴胡，治半表半裡之法。）陽明病，脅下硬滿，不大便而嘔，舌上白胎者，可與小柴胡湯，上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然而汗出解也。（陽明病，腹滿不大便，舌上胎黃者，為邪熱入腑，可下。若脅下硬滿，雖不大便，而嘔，舌上白胎者，為邪未入腑，在表裡之間，與小柴胡湯以和解之。上焦得通，則嘔止，津液得下，則胃氣因和，汗出而解。

吳氏：且有脅下硬滿，在柴胡證猶未除也。戴氏：陽明下證已具，其人喘嗽，或微惡寒，為太陽陽明；往來寒熱，為少陽陽明。於陽明證中，而太陽少陽證未罷，此非正陽明也。慎未可遽下，所以古注陽明有三，常須識此。全善：陽明宜下，而先在經與裡虛，不宜攻下者於前，仲景慎重之意可見。

白話文：

如果胃裡虛寒，不能吃東西，喝水就會嘔吐。（嘔吐，就是指咳嗽時氣往上衝。《千金方》說：咳嗽時氣往上衝，就是指嘔吐，胃裡虛寒，喝水後水寒與胃氣相衝，導致胃氣上逆而嘔吐。可以觀察到：胃裡虛寒，如果誤用了瀉藥，就會嘔吐。如果不是誤用瀉藥，喝水也嘔吐，是因為一個是去除熱邪，一個是增加寒邪的緣故。雖然治療方法不同，但導致疾病的原因卻很相似。）脈象浮現，身體發熱，口乾鼻燥，如果還能吃東西，就會流鼻血。

（脈象浮現，身體發熱，口乾鼻燥，是熱在經絡；還能吃東西，表示腸胃功能還算正常。熱邪在經絡過於嚴重，迫使血液亂行而導致流鼻血。胃裡虛寒，是陰氣過盛。水進入經絡，血液就會形成，喝水會助長陰氣，導致氣機上逆而嘔吐。發熱口乾，是陽氣過盛。食物進入體內，可以增長陽氣，能吃東西表示陽氣充足，血液就會亂行導致流鼻血。這兩種情況都是偏陰或偏陽的疾病。三陽病論說：上面兩條，是屬於中陰腑的疾病，這一條以下，又是從陽經傳來的病症。）

陽明病如果用瀉藥治療，但體表還有發熱，手腳溫熱，沒有胸部結硬的現象，心中煩悶，肚子餓卻吃不下，只有頭部出汗，這種情況應該用梔子豉湯來治療。（原本表證還沒結束就用瀉藥治療，應該是邪熱內陷。熱邪內陷，應該是體表沒有發熱，手腳冰冷，但現在體表還有發熱，手腳溫熱，表示熱邪內陷但還不深，所以不會形成胸部結硬的情況。心中煩悶，肚子餓卻吃不下，是因為熱邪停留在胸中，導致虛煩。熱邪從胸中往上蒸騰，所以只有頭部出汗而身體沒有汗，使用梔子豉湯，可以將胸中的虛煩吐出來。

可以觀察到：陽明病，不論是陽明經絡中風或中寒，用瀉藥治療，都可能導致邪熱內陷，形成煩悶的狀況。沒有胸部結硬，表示體表還有熱邪，沒有完全收斂入內。手腳溫熱，只有頭部出汗，是邪氣停留在胸中，所以用梔子豉湯治療。有人說：這種情況邪氣多停留在體表，而且瀉下也比較輕，所以不會導致胸部結硬。只是心中煩悶，胃熱過盛，才會肚子餓卻吃不下，熱邪往上蒸騰才會頭部出汗。但是梔子豉湯是催吐的藥，只能去除上部的邪氣，不能去除內陷的熱邪，應該配合石膏湯一起使用，才能表裡一起清除邪氣。）

陽明病，出現潮熱，大便稀溏，如果大便能夠正常排泄就會自行好轉，但胸脅脹滿的狀況沒有消失，這種情況應該用小柴胡湯來治療。（陽明病，潮熱是胃部實熱的表現，應該是大便乾硬而小便頻數。現在大便稀溏，小便正常，表示胃熱還沒有實熱，水穀沒有正常分化。大便稀溏，應該是氣機下降，胸滿的狀況也會消失，但現在反而沒有消失，表示邪氣還在體表與裡層之間。用小柴胡湯來去除半表半裡的邪氣。有人說：邪氣停留在半表半裡，雖然有潮熱，但不能算是裡部大實，所以還是在半表半裡治療，為什麼呢？因為有大便稀溏和胸脅脹滿的症狀。

有人說：潮熱雖然屬於陽明病，但胸脅脹滿卻是少陽病的表現，所以要用小柴胡湯，這是治療半表半裡的方法。）陽明病，脅下有硬塊且脹滿，不大便而嘔吐，舌苔是白色的，這種情況可以用小柴胡湯來治療，上焦的氣機暢通後，津液就能夠往下行，胃氣因此而調和，身體會微微出汗而病癒。（陽明病，腹部脹滿不大便，舌苔是黃色的，表示邪熱已經入腑，可以用瀉藥治療。如果脅下有硬塊且脹滿，雖然不大便，但會嘔吐，舌苔是白色的，表示邪氣還沒有入腑，停留在表裡之間，用小柴胡湯來調和。上焦的氣機暢通，嘔吐就會停止，津液往下行，胃氣因此而調和，出汗後就會痊癒。

有人說：還出現了脅下硬滿的症狀，這是柴胡證還沒有解除。有人說：陽明病應該用瀉藥的症狀已經出現，但這個人又有喘咳，或者微微怕冷，這是屬於太陽陽明；如果出現忽冷忽熱，這是屬於少陽陽明。在陽明病的症狀中，太陽病和少陽病的症狀還沒有消失，這不是真正的陽明病。不能輕易使用瀉藥，所以古人注解陽明病有三種，一定要辨識清楚。有人說：陽明病本來應該用瀉藥，但是之前有經絡和裡虛的症狀，就不適合用瀉藥，仲景的謹慎態度由此可見。