《傷寒直指》~ 《傷寒直指》卷五 (13)

1. 辨陽明病脈讓治第八

使能兩治其邪，亦何難內外悉安。單汗則遺內；單下則遺外；燒針則助陽，病所以不除也。然不直言其湯治，而惟詳誤下後之三法者，此屬常證之外，圓機活法，仲景欲人思而得之，不以一言印定也。健按：此證當作三段看，上段已經熱傷津液，故肢體不和身重矣。中段若再發汗加燒針，則更增煩躁不眠。

下段若下之，則胃虛懊憹，客氣反動矣。然總表邪入里之熱，乃無形之氣，非有形垢滯可下之比，宜葛根白虎湯，均可解之。）

若渴欲飲水，口乾舌燥者，白虎加人參湯主之。（若下後，邪熱客於上焦者為虛煩，此下後，邪熱不客於上焦者，為乾燥煩渴，與白虎加人參湯，散熱潤燥。健曰：此但言口乾渴，欲飲水，雖不連上文貫下，然看若字，似從上文若下後所致。）

若脈浮發熱，渴欲飲水，小便不利者，豬苓湯主之。（此下後，熱客下焦者也。邪氣自表入里，客於下焦，三焦俱帶熱也。脈浮發熱者，上焦熱也；渴欲飲水者，中焦熱也；小便不利者，下焦熱也。邪客下焦，津液不得下通也，與豬苓湯利小便，以瀉下焦之熱。兼善：邪熱客於下焦，則津液不得上升，故亦有作渴者。

瀉下焦之熱，熱不得阻塞於中焦，肺與膀胱，津液流通，而病自愈矣。觀子：此之熱容於下，小便不利，既屬三焦俱病，則太陽五苓之獨不利溺，必兼致津液，更可知矣。此發熱不再用表藥，則太陽五苓之非屬桂枝發汗，又可知矣。健按：下後脈浮發熱，乃津液內亡，邪熱上炎。

胃虛燥渴而欲水，萬不可因脈浮而擬表劑。《脈經》言虛合四形，浮、大、遲、軟，故仲景用豬苓湯，妙在阿膠一味，益陰利便，青色使脈浮發熱退也。）陽明病，汗出多而渴者，不可與豬苓湯，以汗多，胃中燥，豬苓湯複利其小便故也。（《針經》曰：水穀入於口，輸於腸胃，其液別為五，天寒衣薄則為溺，天熱衣厚則為汗，是汗、溺一液也。汗多為津液外泄，胃中乾燥，故不可與豬苓湯利小便也。

兼善：既陽明汗多，屬陽明病未解。渴者，胃中津液乾燥，若與豬苓湯複利小便，是為虛虛矣。健曰：胃燥津干，與人參白虎湯最妙。）

脈浮而遲，表熱裡寒，下利清穀者，四逆湯主之。（浮為表熱，遲為裡寒，下利清穀者，裡寒甚也，與四逆湯溫里散寒。觀子：下利請谷，裡寒外熱，本陰經之證，然外熱之熱，乃格陽之假熱耳，不同猶有表也。其脈非沉而遲，即緩欲絕，安得猶有浮也。此證曰裡熱者，必外證仍未罷；靖谷者，必寒毒已入胃。

是證雖陽，而內寒已甚，故表熱裡寒。脈浮者；熱之在表也；遲者，寒之在裡也。蓋與太陽頭痛發熱，脈反沉證，絕相類。彼以頭痛身疼，故屬太陽；此以大腑有寒，下利清穀，自當屬陽明也。雖猶有陽經之表證，而當救裡寒為急，是以主四逆略同耳。健曰：脈浮表熱之外證輕，脈遲裡寒下利之裡證重，故當從重論治，理也。

白話文：

要能同時處理體內的邪氣，內外都能平安不是難事。如果只有出汗，會讓體內的邪氣遺留；如果只有用瀉藥，會讓體外的邪氣遺留；如果用燒針，會助長陽氣，疾病因此無法根除。然而，原文沒有直接說要用什麼湯藥治療，而是詳細說明了誤用瀉藥後的三種情況，這屬於一般常見病症之外的變化，是需要靈活應對的。張仲景希望人們思考後自己領悟，而不是用一句話就給定下來。我認為這個病症可以分成三段來看：上段已經因為熱邪傷到津液，所以身體不協調、感覺沉重。中段如果再發汗或用燒針，會更加煩躁、睡不著。下段如果用瀉藥，會導致胃虛、噁心，邪氣反而會往上衝。總的來說，這是表面的邪氣侵入體內造成的熱，屬於無形的氣，不是有形的髒東西可以往下瀉的，應該用葛根湯或白虎湯，都可以解決問題。

如果口渴想喝水，口乾舌燥，就用白虎加人參湯來治療。（如果用了瀉藥後，邪熱跑到上焦，就會感到虛煩。如果用了瀉藥後，邪熱沒有跑到上焦，就會感到乾燥煩渴。用白虎加人參湯可以散熱潤燥。我認為這裡雖然只說口乾口渴，想喝水，沒有直接連接上下文，但從「若」這個字來看，好像是從上文說的誤用瀉藥後導致的。）

如果脈搏浮在表面、發熱、口渴想喝水、小便不順暢，就用豬苓湯來治療。（這是用了瀉藥後，熱邪跑到下焦的情況。邪氣從體表進入體內，跑到下焦，導致三焦都帶有熱。脈搏浮在表面、發熱，是上焦有熱；口渴想喝水，是中焦有熱；小便不順暢，是下焦有熱。邪氣跑到下焦，導致津液無法往下運行，用豬苓湯可以利小便，把下焦的熱邪瀉掉。另外，邪熱跑到下焦，也會導致津液無法上升，所以也會感到口渴。瀉掉下焦的熱，熱邪就不會阻塞在中焦，肺和膀胱之間的津液就能順利流通，病自然就好了。我認為，這裡的熱邪往下走，小便不順暢，既然是三焦都有問題，那麼太陽膀胱經的五苓散單純地利尿，必然會同時消耗津液，更加可以證明這一點。這裡發熱沒有再用發汗的藥，也說明太陽經的五苓散不是用來發汗的，而是利尿的。我認為，用瀉藥後脈搏浮在表面、發熱，是因為津液往內流失，邪熱往上衝。胃虛導致乾燥口渴，想喝水，千萬不能因為脈搏浮在表面就想用發汗的藥。《脈經》說虛脈有四種表現，浮、大、遲、軟，所以張仲景用豬苓湯，其中阿膠這味藥最妙，可以滋陰利尿，青色藥物可以讓脈搏浮在表面、發熱的情況退去。）陽明病，出汗多又口渴的，不能用豬苓湯，因為出汗多，胃裡乾燥，豬苓湯又會利小便。（《針經》說：食物進入口中，輸送到腸胃，其中的液體分為五種，天氣冷、衣服穿得少就會變成小便，天氣熱、衣服穿得多就會變成汗，汗和小便其實是同一種液體。出汗多是津液往外流失，胃裡乾燥，所以不能用豬苓湯利小便。另外，既然是陽明病出汗多，就表示陽明病還沒好。口渴，是胃裡的津液乾燥，如果用豬苓湯再利小便，就是雪上加霜。我認為，胃裡乾燥、津液不足，用人參白虎湯最有效。）

如果脈搏浮在表面但跳動慢，是表面有熱、體內有寒，腹瀉、排出未消化食物，就用四逆湯來治療。（脈搏浮在表面是體表有熱，跳動慢是體內有寒，腹瀉、排出未消化食物是體內寒氣很嚴重，用四逆湯可以溫暖體內、驅散寒氣。我認為，腹瀉、排出未消化食物，是體內有寒、體表有熱，本來是屬於陰經的病症，但體表的熱是虛假的熱，和真正的表證不一樣。他的脈搏不是沉而慢，而是緩慢到快要停止，怎麼會還有浮脈呢？這個病症說體內有熱，肯定是體表症狀還沒消失；腹瀉、排出未消化食物，肯定是寒毒已經進入胃裡。這個病症雖然屬於陽經，但體內的寒氣已經很嚴重，所以才會有表面有熱、體內有寒的情況。脈搏浮在表面，是熱在體表；跳動慢，是寒在體內。這和太陽經頭痛發熱，脈搏反而沉下去的情況非常相似。太陽經是因為頭痛、身體疼痛，所以屬於太陽經；這裡是因為大腸有寒，腹瀉、排出未消化食物，自然屬於陽明經。雖然還有陽經的表證，但當務之急是救治體內的寒氣，所以用四逆湯，用意和之前的方子差不多。我認為，脈搏浮在表面、體表有熱的症狀比較輕，脈搏跳動慢、體內有寒、腹瀉的症狀比較重，所以應該從重來論治，這是合理的。）