《傷寒直指》~ 《傷寒直指》卷五 (11)

1. 辨陽明病脈讓治第八

況脈反微澀，謂為裡虛難治，不復言他法，豈仲景無可救之道歟。若果裡虛潮熱譫語，腹無堅滯，舌不幹焦者，此人參白虎可與也。

陽明病，譫語有潮熱，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也。若能食者，但硬爾，宜大承氣湯下之。（譫語潮熱，為胃熱，當消穀引食。不能食者，胃中有燥屎，而胃實也。若能食者，胃中虛熱，雖硬不得為燥屎。雜病，虛為不食，實為欲食。傷寒，則胃實熱甚者不食，胃虛熱不甚者能食。

與雜病異也。大承氣湯以下燥屎，逐結氣。觀子：此又以能食不能食，辨譫語潮熱之或燥屎，或但初硬後溏也。能食者，胃必虛，故但初硬後溏，宜大承氣句，是指有燥矢者言，非下但硬者也，健曰：胃虛能食，是胃中空而無物，非胃氣虛也，不可認錯。）

陽明病，下血譫語者，此為熱入血室；但頭汗出者，刺期門，隨其實而瀉之，濈然汗出則愈。（陽明病熱入血室，迫血妄行，使下血譫語。陽明病法多汗，以奪血者無汗，故但頭汗出也，刺期門以散血室之熱，隨其實而瀉之，以除陽明之邪熱，散邪除熱，營衛得通，津液得復，濈然汗出而解。《明理》：血室，即衝脈也。

衝起於腎下，出於氣衝，並足陽明，夾臍上行，至胸中而散，為十二經脈之海，男子則運行生精，女子則上為乳汁，下為月經。傷寒之邪，婦人則隨經而入，男子則由陽明而傳。陽明內熱傳入之也，衝脈得熱，血必妄行，故亦有下血譫語。既邪氣留結不去，是以刺而瀉之。觀子：男女均有此精血道路，故男子亦有熱入血室之證。

下血而譫，似屬胃實當下，然但頭汗出，陽氣上蒸，津液不足也，不宜下之以奪內液，故刺期門，以瀉其熱邪而已。健曰：不善刺者，當依丹溪法，柴胡地黃湯。）

汗出譫語者，以有燥屎在胃中，此為風也，須下之，過經乃可下之，下之若早，語言必亂，以表虛里實故也。下之則愈，宜大承氣湯。（胃中有燥矢，則譫語，以汗出為表未罷，故云風也。燥屎在胃則當下，以表未和，則未可下，須過太陽經無表證，乃可下之。若下之早，燥矢雖除，則表邪乘虛復陷於裡，為表虛里實，胃虛熱甚，語言必亂。

與大承氣湯，下胃中邪熱則止。三陽云：陽明多汗，況有譫語，似可下矣，但風家多汗，恐汗出則表未罷，故須過經，乃可下。若下早，燥矢雖除，表邪乘虛復陷，又將為表虛里實矣。下之則愈二句，又申明可下之之句耳。觀子，此辨因風汗出，雖有燥矢譫語，而未可便下，必過經表罷，方除裡實也。

）

健曰：陽明熱盛而譫者不一，有經熱而譫，有腑實而譫。此言汗出譫語，以有燥矢，是經腑俱熱。《內經》曰：病從外之內者，先治其外，後治其內。故曰過經乃可下之。文雖言此為風，而不言風之脈候。愚以風雖有汗之證，然不言身熱，未可以風擬議，明系胃熱自汗，耗散津液，則燥矢結而譫矣。當與調胃承氣湯微下之，正合病狀，究無痞滿燥實堅證，非大承氣可行也。

白話文：

如果脈象反而變得微弱且澀滯，就說這是體內虛弱難以治療，不再考慮其他方法，難道張仲景就沒有可以救治的辦法了嗎？如果真的是體內虛弱，卻出現潮熱、胡言亂語，但肚子沒有堅硬阻滯感，舌頭也不乾燥焦裂的人，這時就可以使用人參白虎湯。

陽明病，出現胡言亂語且有潮熱，反而不能進食的人，通常是胃裡有五六枚乾燥的糞便。如果能進食，但只是大便硬，就應該用大承氣湯來攻下。（胡言亂語和潮熱，表示胃有熱，應該可以消化食物。不能進食，表示胃中有乾燥糞便，胃裡是實證。如果能進食，表示胃裡是虛熱，雖然大便硬，但不能當作乾燥糞便來看待。雜病中，虛證會導致不思飲食，實證則會想吃東西。傷寒中，如果胃熱很嚴重，反而會不吃東西；如果胃熱不那麼嚴重，則會能吃東西。這和雜病的情況不同。用大承氣湯來攻下乾燥糞便，排出結聚的氣。看這裡：這是根據能不能吃東西，來分辨胡言亂語和潮熱，是由乾燥糞便造成，還是只是大便先硬後軟。能吃東西，表示胃一定虛弱，所以只是大便先硬後軟，這裡說的用大承氣湯，是指有乾燥糞便的人，而不是指大便只是硬的人，不要理解錯了。健說：胃虛卻能吃東西，表示胃裡空虛沒有東西，而不是胃氣虛弱。）

陽明病，如果出現下血和胡言亂語，這是熱邪進入血室；如果只是頭部出汗，就應該針刺期門穴，根據實際情況瀉掉邪熱，如果汗水大量排出就會好。（陽明病的熱邪進入血室，會迫使血液妄行，導致下血和胡言亂語。陽明病通常會多汗，而失血的人則不會出汗，所以只會頭部出汗。針刺期門穴，可以散去血室的熱邪，根據情況瀉掉它，來消除陽明經的邪熱，散去邪氣，消除熱邪，使營衛之氣暢通，津液恢復，汗水大量排出，病就會痊癒。《明理》說：血室，就是衝脈。衝脈起於腎臟下方，發於氣衝穴，與足陽明經並行，沿著肚臍向上走，到達胸部散開，是十二經脈的海洋。男子通過它運行產生精液，女子則向上產生乳汁，向下則為月經。傷寒的邪氣，在婦女會隨著月經進入，男子則由陽明經傳入。陽明經的內熱傳入衝脈，衝脈受熱，血液一定會妄行，所以也會出現下血和胡言亂語。由於邪氣停留不去，所以要針刺來瀉掉它。看這裡：男女都有精血通道，所以男子也會有熱邪進入血室的情況。下血和胡言亂語，看起來像是胃實應該攻下，但只是頭部出汗，表示陽氣向上蒸發，津液不足，不應該攻下以耗損體內津液，所以刺期門穴來瀉掉熱邪就可以了。健說：不擅長針刺的人，應該依照朱丹溪的方法，使用柴胡地黃湯。）

出汗且胡言亂語，是因為胃中有乾燥糞便，這是因為外感風邪，必須攻下，但要過了太陽經的病症才能攻下。如果太早攻下，會導致說話錯亂，因為這是外表虛弱而內裡實證。攻下就會好轉，應該用大承氣湯。（胃中有乾燥糞便，就會胡言亂語，由於出汗表示外表還未恢復，所以說是由於風邪。胃中有乾燥糞便，就應該攻下，但由於外表還沒恢復，就不能攻下，必須等太陽經的表證消失，才能攻下。如果攻下太早，雖然清除了乾燥糞便，但外表的邪氣會乘虛而入，形成外表虛弱而內裡實證，胃也會虛熱嚴重，導致說話錯亂。用大承氣湯攻下胃中的邪熱就會停止。三陽的說法是：陽明病多汗，又出現胡言亂語，看起來可以攻下，但風邪多汗，恐怕出汗是外表還沒恢復，所以要等過了太陽經才能攻下。如果太早攻下，雖然清除了乾燥糞便，外表的邪氣會乘虛而入，又會變成外表虛弱而內裡實證。攻下就會好轉這兩句話，是再次說明可以攻下。看這裡，這是分辨因為風邪出汗，雖然有乾燥糞便和胡言亂語，也不能立刻攻下，必須等過了太陽經，表證消失，才能清除內裡的實證。）

健說：陽明經熱盛而出現胡言亂語的情況不只一種，有的是因為經絡有熱而胡言亂語，有的是因為腑臟有實邪而胡言亂語。這裡說的出汗和胡言亂語，是由於有乾燥糞便，表示經絡和腑臟都有熱。《內經》說：疾病從外傳入內，要先治療外表，再治療內裡。所以說要等過了經絡才能攻下。文中雖然說是風邪，但沒有說風邪的脈象。我認為風邪雖然有出汗的症狀，但沒有說身體發熱，不能把它當作風邪來判斷，明明是胃熱導致自汗，耗損津液，導致乾燥糞便結塊和胡言亂語。應該用調胃承氣湯稍微攻下，才符合病情，如果沒有痞滿、乾燥、堅硬的症狀，就不適合使用大承氣湯。