《傷寒直指》~ 《傷寒直指》卷五 (10)

1. 辨陽明病脈讓治第八

微者，但發熱譫語，但字為義，以發熱譫語之外，別無他證。其用承氣一服利，止後服，見其熱輕，猶恐下之太過也。至於劇者，發則不識人，循衣摸床，惕而不安，微喘直視，如此熱極危候，不可不決死生以斷之。以脈弦者生，澀者死。此陽熱已極，若脈弦為陰未絕，猶可下之以復其陰。

若脈澀為陰絕，不可救藥而死矣。叔微：予觀錢仲陽《小兒直訣》云：手循衣領，及捻物者，肝熱也。此證在《玉函》，列於陽明部中，蓋肝有熱邪，淫於胃經，故以承氣瀉之，且得弦脈，則肝平而胃不受克，所以有生之理。讀仲景書，不能博通諸家以發明其隱奧，專守一書，吾未見其能也。

觀子：此入腑之深，熱結之最重者，當辨其劇，且脈澀必死，劇而脈弦與微而未劇，猶可生也。健按：叔微、仲陽之說雖是，而實非，蓋凡血熱生風，津耗傷筋，有撮捻搐揚之勢，將成驚象者，俱稱肝熱，或從風熱外襲，或因本弱內虛而然，非比傷寒邪熱入腑，胃亡津液，熱迫四末所致，必從下劑以轉其燥也。若泥於肝熱二字，則證屬厥陰，不當列於陽明篇矣。

是仲景、仲陽二說，分明兩途，未可同日語也。因其脈弦而諸家皆以肝熱為解，殊不思胃燥津枯，脈失榮養而見弦者多，何也？緣肝主疏泄，燥屎結聚不泄，則肝脈形也。下之則弦退，故曰可生。非得弦反曰肝平，胃不受克，此悖於理矣。如弦而硬，且躁疾無胃氣者，比澀脈之死，更暴速也。

）

陽明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬則譫語，小承氣湯主之。若一服，譫語止，更莫復服。（亡津液胃燥，大便硬而譫語，雖無大熱內結，亦當與小承氣湯和其胃氣。得一服譫語止，則胃燥已潤，匆復與承氣，以胃本無熱故也。觀子：譫語宜下，然多汗之，津液內竭，再下之稍過，陰氣復傷，其表裡之存者幾何，故致謹於一服即止也。健曰：服後若屎未去，譫未止，舌胎焦黑者，乃燥屎結實，必須大承氣矣。

）陽明病，譫語發潮熱，脈滑而疾者，小承氣湯主之。因與承氣一升，腹中轉失氣者，更服一升；若不轉失氣，勿更與之，明日不大便，脈反微澀者，裡虛也，為難治，不可更與承氣湯也。（陽明病，譫語潮熱，若脈沉實者，內實也，可下。若脈滑疾為里未實，則未可下，先與小承氣湯和之。

得轉失氣者，中有燥屎，可更與一升以除之。若不轉失氣是無燥矢，不可更與也。至明日邪氣傳時，脈得沉實堅牢之類，是為裡實，反得微澀者，裡氣大虛也。若大便利後，脈微澀者，止為裡虛而猶可。此不曾大便，脈反微澀，是正氣內衰，為邪氣所勝，故云難治。觀子：譫語且潮熱，為熱實內結之證。

必得熱實內結之脈，乃脈反滑疾，非大承氣證矣。故宜小承氣以微和之，得轉失氣，燥矢未出，再與必出矣。其不大便，脈反微澀者，正氣已脫，雖與承氣，無益矣。何也？始之脈滑而疾，政以裡虛，脈不應病，故終有此難治之患也。健按：與小承氣，不但不大便，且無轉失氣，則非應下之證矣。

白話文：

陽明病初期，如果只是輕微發熱和說胡話，這表示除了發熱和說胡話之外，沒有其他明顯的症狀。這種情況服用承氣湯一次，排便後就應該停止用藥。如果發現熱度減輕，還擔心藥效過強。但如果病情嚴重，發病時會不認得人，在身上亂摸，在床上不安地動來動去，呼吸微弱、眼神呆滯，這些都是熱邪極盛的危險徵兆，必須判斷患者的生死。如果脈象是弦脈，表示還有生機；如果是澀脈，就表示情況危急。這是陽熱已經到了極點，如果脈象是弦脈，表示陰氣尚未完全耗盡，還可以通過下藥來恢復陰氣。如果脈象是澀脈，表示陰氣已經耗盡，無法救治就會死亡。

有人認為，小兒科名醫錢仲陽在《小兒直訣》中說：「如果小孩手摸著衣領或者搓揉東西，那是肝熱引起的。」這個症狀在《玉函經》中被歸為陽明病，可能是肝臟有熱邪影響了胃經，所以用承氣湯來瀉熱。如果脈象是弦脈，表示肝氣平和，胃氣不受影響，所以還有生存的希望。如果讀傷寒論，不能廣泛參考其他醫家的論述，只專注於一本書，我認為是無法真正理解其中的深奧道理。

有人認為，這是病邪深入腑臟，熱邪積聚最嚴重的情況，應該辨別其嚴重程度。脈象是澀脈，一定會死；如果病情嚴重但脈象是弦脈，或者只是輕微發病尚未嚴重，都還有生存的希望。

有人認為，雖然之前所說的觀點有道理，但並不完全正確。凡是血熱生風，耗損津液導致筋脈受損，出現抽搐、顫動等情況，將要變成驚厥的，都稱為肝熱。這些可能是由於風熱外侵，也可能是由於自身虛弱導致，這與傷寒邪熱進入腑臟，胃液耗盡，熱迫使四肢出現的狀況不同，後者必須使用下劑來轉化乾燥。如果只固守「肝熱」兩個字，那病症就屬於厥陰病，不應該歸類在陽明病篇章。

所以仲景和錢仲陽的說法，明顯是兩種不同的思路，不能混為一談。因為脈象是弦脈，許多人就認為是肝熱所致，卻沒有想到可能是胃部乾燥、津液枯竭，導致脈象失於濡養而出現弦脈。這是因為肝臟主疏泄，大便燥結無法排出，肝脈就會顯現出弦象。如果用藥疏通大便，弦脈就會消失，這才能說明患者可以存活。如果把弦脈當作是肝氣平復、胃不受影響，那就違背了醫理。如果脈象是弦脈又很硬，而且患者煩躁不安、沒有胃氣，這種情況比脈象是澀脈的死亡更快。

陽明病患者常常出汗，這是因為津液外泄，導致胃中乾燥，大便一定會變硬，大便硬就會說胡話，這種情況應該服用小承氣湯。如果服用一次後，說胡話的情況停止，就不要再服用了。這是因為津液不足導致胃部乾燥，大便變硬而說胡話，即使沒有嚴重的熱邪積聚，也應該用小承氣湯來調和胃氣。如果服用一次藥，說胡話的情況停止，表示胃部乾燥已經得到潤澤，不應該再服用承氣湯，因為胃部本身並沒有熱邪。

有人認為，說胡話應該用下藥治療，但如果病人多汗，津液已經耗盡，如果再用下藥，藥效稍有過度就會再次損傷陰氣，那身體內外還能剩下多少？所以要謹慎使用，服用一次就應該停止。

有人認為，如果服藥後大便沒有排出，說胡話的情況也沒有停止，而且舌苔焦黑，表示腸道內的燥屎已經結實，必須使用大承氣湯。

陽明病，如果患者說胡話，並且發潮熱，脈象是滑而快的，應該服用小承氣湯。如果服用承氣湯一升後，腹中排氣，可以再服一升；如果沒有排氣，就不要再服用了。如果第二天沒有大便，脈象反而變得微弱而澀，表示體內虛弱，很難治療，不應該再服用承氣湯。

陽明病，如果患者說胡話、發潮熱，脈象是沉而實的，表示體內有實邪，可以用下藥。如果脈象是滑而快的，表示體內還沒有實邪，不適合用下藥，應該先用小承氣湯來調和。如果服用後有排氣，表示腸道內有燥屎，可以再服用一升來清除。如果沒有排氣，表示沒有燥屎，就不應該再服用了。如果第二天病邪發生變化，脈象變為沉實堅牢，表示體內有實邪，如果脈象反而變得微弱而澀，表示體內氣虛嚴重。如果大便通暢後脈象微弱而澀，只是表示體內虛弱還可以治療。但如果沒有大便，脈象反而變得微弱而澀，表示正氣內衰，被邪氣所勝，所以說很難治療。

有人認為，說胡話而且發潮熱，是體內熱邪積聚的症狀，必須出現熱邪積聚的脈象，但如果脈象反而滑而快，就不是大承氣湯證。所以應該用小承氣湯來稍微調和，如果服藥後有排氣，表示燥屎尚未排出，再服藥就會排出。如果沒有大便，脈象反而變得微弱而澀，表示正氣已經脫失，即使服用承氣湯也沒有用處。為什麼呢？因為一開始脈象是滑而快，是因為體內虛弱，脈象與病情不相符，所以最終會有這種難以治療的情況。

有人認為，服用小承氣湯後，不但沒有大便排出，也沒有排氣，表示這不是應該用下藥的症狀。