《傷寒直指》~ 《傷寒直指》卷五 (8)

1. 辨陽明病脈讓治第八

縱有大滿，大腑不通，亦不過小承氣微下之。入胃在經，宜兩審也。觀子：此節辨脈遲內結之證，或宜大承氣攻之，或但小承氣微和也。陽明病，其脈遲，為邪已營於裡，證復兼汗出，雖不惡寒，必身重，必腹滿，且短氣而喘，何也？熱氣內甚者，身始重，結而不通者，腹始滿短喘，是證屬可攻矣，然必再以他證決之。

如有潮熱者，為外證已解，里證已具，手足濈然汗者，為津液不足，大便已硬，主大承氣攻之奚疑。若汗出雖多，猶微發熱惡寒，則表尚在也。其熱既非潮熱，汗亦非手足濈然之汗，安可與承氣以攻乎？夫汗出身重，腹滿短氣之證，大滿不通者，亦有之。然雖腹大滿不通，亦但可與小承氣微和，非大承氣大泄之證也。

何以故？脈遲，非必下之脈，雖內結，豈大承氣所宜哉？健按：陽明病，脈遲，汗出不惡寒，腹滿喘，而身重者，蓋表已解，而俱里證矣。然尚未入腑，猶當作在經之裡證者，故未可下。待手足汗，大便硬，乃可與大承氣。若汗多微惡寒，此表邪未解，而更不可下，直至腹大滿不通，方與小承氣微利之。

總歸一脈遲，邪雖結而熱尚輕，無燥實堅三字。故黃氏叮嚀在經之象多，入腑之證少，須細審之。觀子亦曰：非必下之證，二公辨之熟矣。夫脈遲，似澀滯之象，汗出不惡寒，似濕熱內蒸之象，故身重腹滿而喘。以南方人較之，此非太陽傷寒傳經所來，乃陽明本經濕熱為病，每多是證，以仲景半夏茯苓湯施之，其效亦捷。）陽明病，潮熱，大便微硬者，可與大承氣湯；不硬者，不與之。

若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少與小承氣湯，湯入腹中，轉失氣者，此有燥屎，乃可攻之。若不轉失氣者，此但初硬，後必溏，不可攻之，攻之，必脹滿不能食也。欲飲水者，與水則噦。其後發熱者，必大便復硬而少也，以小承氣湯和之，不轉失氣者，慎不可攻也。

（潮熱者，實也。得大便微硬者，便可攻之。若便不硬者，熱未成實，微有潮熱，亦未可攻。若不大便六七日，恐有燥屎，當先與小承氣湯漬之。如有燥屎，小承氣湯藥勢緩，不能宣泄，必轉失氣下。若不轉失氣，是胃中無燥屎，但腸間少硬，前止初硬，後必溏。攻之則虛其胃氣，致腹脹滿不能食也。

胃中乾燥，則欲飲水，水入胃中，虛寒相搏，氣逆則噦。其後卻發熱者，則熱氣乘虛，還復聚於胃中，胃燥得熱，必大便復硬而少，與小承氣湯，微利以和之。故重云不轉失氣，不可攻，慎之至也。《活人》：大便溏者，古人云：歲火不及，寒乃大行，民病鶩溏。蓋溏者，胃中冷，水穀不別也。

華佗云：寒即溏，熱即垢。仲景：初硬後溏者二證，一言小便不利，一言小便少，皆水穀不分耳。觀子：此辨潮熱之，或大便硬有燥屎，或止初硬後溏者有之，故必與小承氣。轉失氣者，方與大承氣，毋致誤下，成脹滿不食也。飲水噦以下，皆是誤下後之證，和以小承氣，又所以救噦後之大便復硬也。

白話文：

辨陽明病脈讓治第八

即使病情非常嚴重，腹部脹滿，大便不通，也只能用小承氣湯稍微通便。當病邪進入胃部，影響到經絡時，應該仔細地判斷。觀察可知：這一段是在辨別脈象遲緩，體內有結滯的症狀，有的情況適合用大承氣湯攻下，有的情況則只要用小承氣湯調和即可。

陽明病，如果脈象遲緩，表示病邪已經深入到體內，加上有出汗，雖然不覺得怕冷，但一定會感到身體沉重，腹部脹滿，而且呼吸短促急喘，這是為什麼呢？因為體內的熱氣過於旺盛，所以身體才會感到沉重；結滯而不通暢，腹部才會開始脹滿，並出現呼吸短促的症狀，這種情況可以考慮用攻下的方法治療，但必須再用其他症狀來確認。

如果有潮熱（定時發熱）的現象，表示體表的病邪已經解除，體內的病邪已經形成，如果手腳都濕漉漉地出汗，表示津液不足，大便已經變硬，這時候使用大承氣湯攻下就沒有什麼好懷疑的。如果出汗雖然多，但仍然稍微發熱怕冷，表示表證還沒有解除。這種情況的發熱不是潮熱，汗也不是手腳濕漉漉的汗，怎麼可以用承氣湯來攻下呢？雖然有出汗、身體沉重、腹部脹滿、呼吸短促的症狀，也有腹部脹滿不通的情況，但即使腹部脹滿不通，也只能用小承氣湯稍微調和，並不是可以使用大承氣湯猛烈瀉下的情況。

為什麼呢？因為脈象遲緩，不一定是需要攻下的脈象，即使體內有結滯，也不適合用大承氣湯。仔細分析：陽明病，脈象遲緩，有出汗但不怕冷，腹部脹滿、呼吸急促，而且身體沉重，表示表證已經解除，全都屬於裡證。但病邪還沒有深入到腑，仍然屬於在經絡的裡證，所以不能攻下。必須等到手腳出汗，大便變硬時，才能使用大承氣湯。如果汗出得多而且稍微怕冷，表示表證還沒有解除，更不能攻下。一直到腹部脹滿不通時，才能用小承氣湯稍微疏通。

總結來說，脈象遲緩，雖然體內有結滯，但熱勢還比較輕微，沒有乾燥、堅硬、實熱這三個字所描述的情況。因此，黃氏（可能是指黃元御）再三強調在經絡的症狀多，進入到腑的症狀少，必須仔細地辨別。觀察可知，也說過：不是必須攻下的情況，兩位醫家（黃氏和觀子）對此辨別得很清楚了。脈象遲緩，像是澀滯的表現；出汗但不怕冷，像是濕熱內蘊的表現，所以會出現身體沉重、腹部脹滿、呼吸急促的症狀。如果與南方人相比，這種情況並不是太陽傷寒傳經造成的，而是陽明本經濕熱導致的疾病，這種情況很常見，使用仲景的半夏茯苓湯治療，效果也很快。陽明病，如果有潮熱，大便稍微變硬，可以使用大承氣湯；如果大便不硬，就不能使用。

如果好幾天（六七天）不大便，可能是因為有燥屎，要知道有沒有燥屎的方法是，稍微用一點小承氣湯，如果喝下藥湯後，腸胃蠕動會產生排氣（放屁），表示有燥屎，才可以攻下。如果沒有排氣，表示只是大便剛開始變硬，之後一定會變稀，不能攻下，如果攻下，一定會導致腹部脹滿，無法進食。如果想喝水，喝水後會打嗝，之後如果發熱，一定是大便又變硬且量少，可以用小承氣湯調和，如果沒有排氣，千萬不能攻下。

潮熱是實熱的表現。如果大便稍微變硬，就可以攻下。如果大便不硬，表示熱邪沒有形成實證，即使有輕微的潮熱，也不能攻下。如果好幾天（六七天）不大便，可能是因為有燥屎，應該先用小承氣湯來潤澤腸道。如果有燥屎，小承氣湯藥力比較緩和，不能徹底宣泄，一定會產生排氣。如果沒有排氣，表示胃中沒有燥屎，只是腸道稍微變硬，之前只是剛開始變硬，之後一定會變稀。如果攻下，會損傷胃氣，導致腹部脹滿無法進食。

胃中乾燥，就會想喝水，水進入胃中，虛寒之氣相互搏擊，導致氣逆而打嗝。之後如果又發熱，是因為熱氣趁著虛弱侵入，又聚集在胃中，胃燥得到熱，一定會導致大便又變硬且量少，可以使用小承氣湯，稍微疏通來調和。所以再次強調如果沒有排氣，就不能攻下，必須非常謹慎。《活人》這本書說：如果大便稀溏，古人說：是因為火氣不足，寒氣盛行，百姓就會因為疾病而腹瀉不止。意思是說，大便稀溏是因為胃中寒冷，水穀無法分辨。

華佗說：寒氣會導致大便稀溏，熱氣會導致大便乾結。張仲景認為，大便先硬後稀的情況有兩種原因，一種是小便不利，一種是小便量少，都是因為水穀無法分辨。觀察可知：這一段辨別潮熱，有的情況是大便變硬有燥屎，有的情況是剛開始變硬，之後會變稀，所以必須用小承氣湯。如果產生排氣，才可以用大承氣湯，不要誤用瀉下，導致腹脹滿無法進食。喝水後打嗝以下說的，都是誤用瀉下後的症狀，用小承氣湯來調和，也是為了緩解打嗝後大便又變硬的情況。