《傷寒直指》~ 《傷寒直指》卷五 (7)

1. 辨陽明病脈讓治第八

陽明病，本自汗出，醫更重發汗，病已差，尚微煩不了了者，此大便必硬故也。以亡津液，胃中乾燥，故令大便硬。當問其小便日幾行。若本小便日三四行，今日再行，故知大便不久出。今為小便數少，以津液當還人胃中，故知不久必大便也。（先亡津液，使大便硬，小便數少，津液分別，大便必自下。

觀子：不必汗下利小便，亡損津液，因轉屬陽明，即如病已差。先曾亡津液者，尚微煩不了了，能作大便硬也。然此非病邪不解之故，故當測其小便，以俟津液還入自通耳。）傷寒嘔多，雖有陽明證，不可攻之。（嘔多者，熱猶在上焦，未全入腑，故不可下。健曰：嘔多，是半表裡證，防其發斑，須柴葛解肌。

如舌胎粉白，加石膏豆豉，兼托兼化，而嘔可止，非攻證也。）陽明病，心下硬滿者，不可攻之。攻之，利遂不止者死，利止者愈。（陽明病腹滿者，為邪氣入腑，可下之。心下硬滿，則邪氣尚淺，未全入腑，不可便下之，下之得利止者，為邪氣去，正氣安，則愈，若因下利不止者，為正氣脫而死。健曰：心下硬，非腹滿硬之比，故不可攻，攻之，則利不止，死。

）陽明病，面合赤色，不可攻之，必發熱色黃，小便不利也。（合，通也。陽明病面色通赤者，熱在經也，不可下。下之，虛其胃氣，耗其津液，經中之熱，乘虛入胃，必髮色黃，小便不利也。兼善：陽明病多近於下，但以面赤，其熱猶在經，故云不可攻。若攻之，則經中必熱，悉入於胃，郁畜而發黃色，譬如下之早成結胸之類。

）

陽明病，不吐不下，心煩者，可與調胃承氣湯。（吐後心煩，謂之內煩；下後心煩，謂之虛煩。今陽明病不吐不下心煩者，是胃有鬱熱也。與調胃承氣，以下鬱熱。觀子：不吐不下而心煩，固為邪實。然心煩而腹不脹滿，亦非大實之比，與調胃承氣宜矣。）陽明病，脈遲，雖汗出，不惡寒者，其身必重，短氣腹滿而喘，有潮熱者，此外欲解，可攻裡也。手足濈然而汗出者，此大便已硬也，大承氣湯主之。

若汗多微發熱惡寒者，外未解也，其熱不潮，未可與承氣湯。若腹大滿不通者，可與小承氣湯，微和胃氣，勿令大泄下。（陽明病脈遲，若汗出久微發熱惡寒者，表未解也。若脈遲，雖汗出而不惡寒者，表證罷也。身重短氣，腹滿而喘，有潮熱者，熱入腑也。四肢諸陽之本，津液足，為熱蒸之，則周身汗出。

津液不足，為熱蒸之，其手足濈然而汗出，知大便已硬也，與大承氣湯以下胃熱。經曰：潮熱者，實也。其熱不潮，是未成實，故不可與大承氣。雖云腹大滿不通之急，亦不可與大承氣。與小承氣，微和胃氣。黃氏：若汗多微發熱以下，蓋謂陽明亦有在經者，未全入胃，猶宜解外。

白話文：

陽明病原本就會自然出汗，如果醫生又加重發汗，即使病情有所好轉，但如果還有些微煩躁不安的感覺，這代表大便一定會變硬。這是因為體液流失，導致胃部乾燥，所以大便才會變硬。這時應該問病人一天小便幾次。如果病人本來一天小便三、四次，今天卻只小便兩次，就知道大便很快就會排不出來。現在小便次數減少，是因為體液應該回到胃中，所以知道不久後一定會大便。 （體液先流失，導致大便變硬，小便次數減少，體液重新分配，大便自然就會排出。）

觀察重點：不必使用發汗、瀉下或利小便的方式，這些都會損傷體液，使病情轉為陽明病，就像病已經好了一樣。如果先前曾經流失體液的人，還有些微煩躁不安的感覺，可能會導致大便變硬。然而，這並不是因為病邪沒有解除的緣故，所以應該觀察小便的情況，等待體液回到胃中，自然就會通暢。傷寒病如果嘔吐嚴重，即使有陽明病的症狀，也不可以用攻下的方法來治療。（嘔吐嚴重，表示熱還在上焦，沒有完全進入腑，所以不可以用攻下的方法。有人說：嘔吐嚴重是半表半裡的症狀，要注意可能發斑，應該用柴葛解肌湯來治療。如果舌苔呈現粉白色，可以加入石膏和豆豉，同時托舉和化解，就可以止住嘔吐，這不是可以用攻下的症狀。）陽明病如果心下感覺硬滿，不可以用攻下的方法來治療。如果用攻下方法，導致腹瀉不止就會死亡，腹瀉停止就會好轉。（陽明病如果腹部脹滿，表示邪氣已經進入腑，可以用攻下法。如果心下感覺硬滿，表示邪氣還在淺層，沒有完全進入腑，不可以立刻用攻下法，如果用攻下法，腹瀉停止，表示邪氣已經去除，正氣恢復，就會好轉。如果因為攻下法導致腹瀉不止，表示正氣虛脫就會死亡。有人說：心下硬滿和腹部脹滿的硬不一樣，所以不可以用攻下法，如果用攻下法，就會腹瀉不止，導致死亡。）

陽明病如果臉色發紅，不可以用攻下的方法來治療，一定會發熱、臉色變黃、小便不順暢。（臉色通紅，表示熱在經絡，不可以用攻下法。如果用攻下法，會虛弱胃氣，耗損體液，經絡中的熱會趁虛進入胃，一定會發黃，小便不順暢。有人說：陽明病多半接近下部，但是如果臉色發紅，表示熱還在經絡，所以說不可以用攻下法。如果用攻下法，經絡中的熱一定會全部進入胃，積聚而發黃色，就像過早攻下導致結胸一樣。）

陽明病如果沒有嘔吐也沒有腹瀉，但是感到心煩，可以使用調胃承氣湯。（嘔吐後感到心煩，叫做內煩；腹瀉後感到心煩，叫做虛煩。現在陽明病沒有嘔吐也沒有腹瀉，但是感到心煩，表示胃中有鬱積的熱，可以用調胃承氣湯來瀉下鬱積的熱。觀察重點：沒有嘔吐也沒有腹瀉卻感到心煩，確實是邪氣實盛。但是心煩卻沒有腹部脹滿，也不是大實證，使用調胃承氣湯是合適的。）陽明病脈搏遲緩，即使有出汗，但不怕冷，身體一定會感到沉重，呼吸短促，腹部脹滿而且喘息，有潮熱現象，這是病邪將要解除的跡象，可以使用攻下的方法來治療。如果手腳濕黏出汗，表示大便已經變硬，可以使用大承氣湯來治療。如果出汗多而且稍微發熱怕冷，表示表證還沒有解除，這種熱不是潮熱，不可以使用承氣湯。如果腹部極度脹滿且大便不通，可以使用小承氣湯，稍微調和胃氣，不要過度瀉下。（陽明病脈搏遲緩，如果出汗很久而且稍微發熱怕冷，表示表證還沒有解除。如果脈搏遲緩，雖然出汗但不怕冷，表示表證已經解除。身體沉重，呼吸短促，腹部脹滿而且喘息，有潮熱現象，表示熱已經進入腑。四肢是陽氣的根本，如果體液充足，被熱蒸發，就會全身出汗。如果體液不足，被熱蒸發，手腳就會濕黏出汗，知道大便已經變硬，可以使用大承氣湯來瀉下胃熱。經典說：潮熱是實證。如果沒有潮熱，表示還沒有形成實證，所以不可以使用大承氣湯。雖然說腹部極度脹滿且大便不通很緊急，也不可以使用大承氣湯，可以使用小承氣湯，稍微調和胃氣。有人說：如果出汗多而且稍微發熱，表示陽明病也有在經絡的，還沒有完全進入胃，應該先解除表證。）