《傷寒直指》~ 《傷寒直指》卷五 (4)

1. 辨陽明病脈讓治第八

若誤以喘滿為可下而下之，邪轉陷入，腹滿不為解，且津液亡，而小便難矣。當照脈浮而緊者弦也句看，宜小柴胡加葛根。健曰：柴胡加葛根，但能解陽明之表熱，不能除陽明之裡熱，須加入石膏，則表裡之熱俱解矣。）陽明病，若能食，名中風；不能食，名中寒。（陽明病，以飲食別風寒者，以胃為水穀之海，風為陽邪，陽殺穀，故中風者能食；寒為陰邪，陰不殺穀，故傷寒者不能食。）陽明病，若中寒，不能食，小便不利，手足濈然汗出，此欲作固瘕，必大便初硬後溏。

所以然者，以胃中冷，水穀不別故也。（陽明中寒，不能食者，寒不殺穀也，小便不利者，津液不化也。陽明病，法多汗，則周身汗出。此手足濈然汗出，而身無汗，陽明中寒也。固瘕者，寒氣結積也。胸中寒甚，欲留結而為固瘕，津液不得通行，大便必硬，若汗出小便自利者，為實也。

此小便不利，水穀不別，雖大便初硬，後必溏也。宇泰：厚朴生薑甘草半夏人參湯，理中湯類。觀子：胃熱固結，胃冷亦結，所謂有熱秘冷秘也。以不能食之中寒，小便不利之津液虛少，虛陽復隨四末，而妄泄於外，大便有不幹燥者乎。然此豈是實熱在腑之比。名曰固瘕。瘕者，氣寒而有物假之結聚，皆由胃冷不能制水穀之故。

大便初雖硬，後必溏，未可妄攻也。）陽明病欲食，小便反不利，大便自調，其人骨節疼，翕翕如有熱狀，奄然發狂，濈然汗出而解者，此水不勝谷，與汗共並，脈緊則愈。（陽病客熱，初傳入冒，胃熱則消穀而欲食。陽明病熱為實者，則小便當數，大便當硬，今小便反不利，大便自調者，熱氣散漫不為實也。欲食則胃中谷多，《內經》曰：食入於陰，長氣於陽，谷多則陽氣勝，熱消津液則水少。

《經》曰：水入於經，其血乃成，水少則陰血弱。《要略》曰：陰氣不通即骨疼，其人骨節疼者，陰氣不足也。熱甚於表者，翕翕發熱；熱甚於里者，蒸蒸發熱。此熱氣散漫，不專著於表裡，故翕翕如有熱狀。奄，忽也。忽然發狂者，陰不勝陽也。《內經》曰：陰不勝其陽，則脈流薄疾，並乃狂。

陽明蘊熱為實，須下之愈。熱氣散漫，不為實者，必待汗出而愈，故云濈然汗出解也。水穀之等者，陰陽氣平也。水不勝穀氣，是陰不勝陽也。汗出則陽氣衰，脈緊則陰氣生，陰陽氣平而無偏勝則愈。故云與汗共並，脈緊則愈。宇泰：桂枝湯、羌活湯類。石山：水，陰氣；谷，陽氣。

傷寒以陽為主，水不勝谷，乃陰勝陽，病漸向安。故陰氣與汗共並而散，因見脈緊。緊者，陰寒脈也。此則變熱入腑，何以脈緊？蓋由陰氣與汗共並而然也。且緊與長相類，長為陽明本脈耳。健曰：此證乃風中陽明，熱傷陰血，故骨節失養而疼，自汗不解，故忽發狂，是風與熱並，陰不勝陽而作。宇泰設桂枝羌活二湯，此太陽表劑，雖能散風，不能除熱。

白話文：

如果把喘和腹脹誤認為是可以瀉下的症狀而進行瀉下，邪氣反而會轉而深入體內，導致腹脹不消，而且津液會喪失，小便也會變得困難。這時應參照脈象是浮而緊（即弦脈）的情況，應該使用小柴胡湯加葛根來治療。有人說：柴胡加葛根只能解除陽明經的表面熱邪，不能解除陽明經的內在熱邪，必須加入石膏，才能同時解除表裡之熱。

陽明病，如果能吃東西，就叫做中風；如果不能吃東西，就叫做中寒。（陽明病，區分中風和中寒的依據是飲食，因為胃是容納水穀的地方，風是陽邪，陽氣會耗散水穀，所以中風的病人能吃東西；寒是陰邪，陰氣不會耗散水穀，所以中寒的病人不能吃東西。）陽明病，如果是中寒，不能吃東西，小便不順暢，手腳卻濕漉漉地出汗，這將要形成腹內硬塊（固瘕），大便最初會乾硬，後來會變得稀溏。

之所以會這樣，是因為胃裡寒冷，水穀不能被消化吸收的緣故。（陽明中寒，不能吃東西，是因為寒氣不耗散水穀；小便不順暢，是因為津液無法化生。陽明病，一般會大量出汗，導致全身都出汗。這裡手腳濕漉漉地出汗，而身體卻沒有汗，這是陽明中寒的表現。固瘕，是指寒氣在體內結聚。因為胸中寒邪很盛，所以想要停留在體內結成硬塊，導致津液無法正常運行，大便必然會變硬。如果出汗並且小便順暢，那就是實證。

這裡小便不順暢，水穀無法被正常消化吸收，雖然大便最初會硬，但後來必然會變得稀溏，這是不能妄自攻下的。有人說：可以用厚朴生薑甘草半夏人參湯，或者類似理中湯的方子來治療。有人認為：胃熱會導致硬結，胃寒也會導致硬結，也就是所謂的熱秘和冷秘。因為不能吃東西的中寒，導致小便不順暢，津液虛少，虛浮的陽氣會隨著四肢散發出去，導致體外虛汗，大便怎能不稀溏呢？然而，這並不是腑內實熱的情況，而是稱之為固瘕。瘕，是指因為氣寒而導致體內有東西結聚，都是因為胃寒而無法正常消化水穀所造成的。

大便最初雖然會硬，但後來一定會變稀溏，因此不能妄自攻下。陽明病，如果想吃東西，小便反而不順暢，大便正常，病人會感到骨節疼痛，身體發熱，忽然發狂，然後大量出汗後症狀緩解，這是因為體內水液不足以承受穀物的消化，水液與汗液一起外泄，如果脈象變緊，病情就會好轉。（陽明病外感邪熱，最初是熱邪入侵胃部，胃熱則會消化水穀而產生食慾。陽明病熱邪為實證時，小便應該頻繁，大便應該乾硬。現在小便反而不順暢，大便正常，是因為熱氣散漫不實在。因為想吃東西，所以胃裡的水穀很多。《內經》說：食物進入體內，在陰氣中成長，陽氣中增長。水穀多，則陽氣旺盛，熱邪消散，津液減少，水液也會減少。

《經》說：水液進入經脈，才能生成血液。水液減少，則陰血虛弱。《要略》說：陰氣不通暢就會導致骨頭疼痛，病人骨節疼痛，就是因為陰氣不足。熱邪在表淺時會感到微微發熱，熱邪在體內深處時會感到蒸蒸發熱。這裡的熱氣是散漫的，不集中在表裡，所以會感到微微發熱。忽然發狂，是因為陰氣不足以制約陽氣。《內經》說：陰氣不足以制約陽氣，脈象就會變得快而細，甚至發狂。

陽明熱邪結聚為實證，需要攻下才能治好。熱氣散漫而不為實證的情況，必須等待汗出才能治癒，所以說大量出汗後病就好了。水穀的平衡，是陰陽之氣平衡的表現。水液不足以承受穀物，是陰氣不足以制約陽氣的表現。出汗則陽氣衰弱，脈象變緊則陰氣生長，陰陽之氣恢復平衡，而無偏盛的狀況，病就會好轉，所以說水液與汗液一起外泄，脈象變緊則病會好轉。有人說：可以用桂枝湯、羌活湯之類的方子來治療。有人認為：水是陰氣，穀是陽氣。

傷寒以陽為主，水液不足以承受穀物，是陰氣勝過陽氣的表現，病情正逐漸向好。因此陰氣與汗液一起外泄，脈象才出現變緊的情況。脈緊是陰寒的脈象，而這裡為什麼會變緊？是因為陰氣與汗液一起外泄的緣故。而且緊脈和長脈相似，長脈是陽明經的本脈。有人認為：這個病是風邪侵犯陽明經，熱邪傷陰血，所以導致骨節失去濡養而疼痛，自汗不解，因此忽然發狂，是風邪與熱邪並存，陰氣不足以制約陽氣而引起的。有人說用桂枝湯和羌活湯，這些都是治療太陽表證的方子，雖然能驅散風邪，但不能清除熱邪。