《傷寒直指》~ 《傷寒直指》卷五 (3)

1. 辨陽明病脈讓治第八

經曰：陽明病，法多汗。）傷寒三日，陽明脈大。（三日，邪傳陽明之時。經曰：尺寸俱長，陽明受病，當二三發，陽明氣血俱多，又邪並於經，是以脈大，為陽明證。）傷寒脈浮而緩，手足自溫者，是為系在太陰。太陰者，身當發黃；若小便自利者，不能發黃。至七八日，大便硬者，為陽明病也。

（浮為陽邪，緩為脾脈。傷寒脈浮緩，太陰客熱，邪在三陽則手足熱；邪在三陰則手足寒。今手足自溫，知系在太陰也。太陰，土也，為邪蒸之，則色現於外，當發身黃。小便自利者，熱不內畜，不能發黃。至七八日，大便硬者，即太陰之邪入腑，轉屬陽明也。觀子：三陰各有本經受邪，但病經絡者，如此條類也，雖不從三陽來，其感邪同，在經又同，故皆化熱，皆傳入腑，如復庵所云是矣。浮者，表邪；緩者，脾診；手足溫者，脾證。

曰是為系在者，政見病止本經，與傳自他經者不同也。邪熱蒸陰之濕，多見身黃。不發黃，小便利者，脾濕猶行也。濕去，熱獨留，胃汁必干，而便結矣。三陽云：傳邪既無入腑，三陰經邪，又皆入腑者，胃為水穀之海，土之位，萬物始於土，終於土，故皆以入腑為極。又須知熱必入腑，寒但入臟也。

健曰：脾主四肢，熱客於太陰脾經，則脈浮緩，是為系在。脾主肌肉，色按中央，熱鬱發黃小便利者，熱邪已泄，不作黃已。至大便硬，屬陽明腑證，當下矣。但此言太陰本經受邪，不因太陽之邪傳入，故列於陽明篇中。若太陽傳入之證，經言尺寸俱沉，腹滿嗌乾，而為裡熱矣。

此脈浮，為太陰表脈。緩為太陰本象，《脈經》言脾脈緩，是也，豈同太陽傳入之邪乎。林氏謂不同三陽來，其感邪民二句甚當。）傷寒轉系陽明者，其人濈濈然汗出也。（傷寒則無汗，陽明法多汗，此傷寒之邪轉系陽明，故濈濈然微汗出。觀子：夫陽明有入胃在經之殊，此所言，止入腑之證耳。

若經病，則序例言之，本篇未之及也。又葛根白虎，俱陽明要劑，本篇亦不之列，則知仲景書，不傳者多矣。）

陽明中風，口苦咽乾，腹滿微喘，發熱惡寒，脈浮而緊；若下之，則腹滿，小便難也。（脈浮在表，緊為在裡，此陽明中風，口苦咽乾，腹滿微喘者，熱傳於裡也。發熱惡寒者，表仍未解也。若下之，里邪雖去，表邪復入於裡，又亡津液，故使腹滿而小便難也。婁氏：陽明宜下，先列在經與裡虛，不宜下者於前，仲景慎重之意可見。

宇泰：誤下，則亡陰，無陰則陽無以化，故腹滿小便難。許學士云：此小柴胡湯。觀子：既為陽明中風，當如前法與桂枝，失與而至風邪日熾，與陽明之經邪相壅結，是以內有口咽之熱證，外復發熱惡寒，表仍未解也。然此中風之邪，與陽明經氣交病耳，豈陽明內實之比。其腹滿喘者，熱蘊於裡，裡氣不通也。

白話文：

陽明病脈象與治療的辨識

經文說：陽明病的主要特徵是容易出汗。如果傷寒病過了三天，出現陽明脈象洪大，是因為病邪傳到陽明經絡。經文說，如果寸關尺三處的脈象都呈現洪大，就是陽明經受病，通常會發作兩三次，因為陽明經氣血旺盛，加上病邪侵入，所以脈象會變得洪大，這是陽明病的徵象。如果傷寒病脈象浮緩，而且手腳溫暖，這表示病邪還停留在太陰經。太陰經受病，身體應該會發黃，如果小便順暢，就不會發黃。如果到七八天時，大便變得堅硬，那就是轉為陽明病了。

脈象浮代表病邪在表，緩代表脾脈的徵象。如果傷寒病脈象浮緩，代表太陰經有客熱，如果病邪在三陽經，手腳會發熱；如果在三陰經，手腳會發冷。現在手腳溫暖，表示病邪還停留在太陰經。太陰經屬土，如果被邪熱薰蒸，就會反映在身體外表，應該會出現黃疸。如果小便順暢，表示熱邪沒有內蓄，所以不會發黃。如果到七八天時，大便變得堅硬，表示太陰的病邪已經進入腑，轉為陽明病。從這裡可以看出，三陰經各自有受邪的途徑，但如果病在經絡，就像這條條文所描述的情況，雖然不是從三陽經傳來，但感受的病邪相同，病在經絡的走向也相同，所以都會化熱，最終都會傳入腑，就像復庵所說的那樣。脈象浮代表表邪，緩代表脾脈的徵象，手足溫暖代表脾的徵象。

這裡說的“是為系在”，意思是說病邪只是停留在本經，和從其他經脈傳來的病邪不同。邪熱薰蒸太陰的濕氣，常常會出現黃疸。如果沒有發黃，表示小便順暢，脾濕還在運行。如果濕氣排除，只剩下熱邪，胃液一定會乾枯，導致大便乾結。三陽經的病邪傳變，很少直接進入腑，而三陰經的病邪，最終都會進入腑，是因為胃是水穀之海，屬土的位置，萬物始於土，終於土，所以最終都會以入腑為終點。另外要知道，熱邪一定會入腑，而寒邪只會入臟。

有人認為，脾主管四肢，熱邪侵犯太陰脾經，就會出現脈浮緩，這表示病邪停留在太陰經。脾主管肌肉，如果身體中央按壓有黃色，代表熱邪鬱積導致黃疸。如果小便順暢，表示熱邪已經宣洩，就不會出現黃疸。如果大便堅硬，就屬於陽明腑證，應該用瀉下的方法治療。但這裡說的是太陰經本身受邪，而不是從太陽經傳入，所以放在陽明篇中討論。如果太陽經傳入，經文會描述為脈象沉，腹部脹滿，咽喉乾燥，這是裡熱的表現。

這種脈象浮，是太陰表脈的徵象。緩是太陰的本來脈象。《脈經》也說脾脈緩，確實如此，這和太陽經傳入的病邪不同。有人認為不同於從三陽經傳來的病邪，這種說法非常正確。如果傷寒病邪轉為陽明病，病人會微微出汗。傷寒病本來不會出汗，而陽明病的主要特徵是容易出汗。這是傷寒病邪轉為陽明病，所以才會微微出汗。可以看出，陽明病有病邪入胃和在經絡的區別，這裡說的，只是病邪入腑的情況。

如果是經絡的病變，在前面的章節已經說過，本篇沒有提到。像葛根和白虎湯都是治療陽明病的重要方劑，本篇也沒有列出來，可見張仲景的醫書有很多內容沒有傳下來。

陽明中風，會出現口苦咽乾，腹部脹滿，呼吸稍微急促，發熱怕冷，脈象浮而緊。如果用瀉下的方法治療，會導致腹部更加脹滿，小便困難。脈浮代表病邪在表，緊代表病邪在裡，這表示陽明中風，出現口苦咽乾、腹脹微喘等症狀，是因為熱邪傳入體內。發熱惡寒，代表表證還沒有解除。如果用瀉下的方法治療，雖然能去除裡邪，但會使表邪重新進入體內，也會損傷津液，所以導致腹脹和小便困難。有人認為，陽明病適合用瀉下法治療，但前面已經列出在經絡和裡虛的情況下，不應該用瀉下法，可見張仲景用藥非常謹慎。

有人說，誤用瀉下法會損傷陰液，沒有陰液陽氣就無法化生，所以導致腹脹小便困難。有人認為，這可以用小柴胡湯治療。可以看出，既然是陽明中風，就應該像之前說的那樣用桂枝湯治療，如果不這樣做，就會導致風邪更加旺盛，和陽明經邪壅塞在一起，所以內有口苦咽乾的熱證，外有發熱惡寒，表證仍然存在。然而，這種中風的邪氣，只是和陽明經氣相互作用，和陽明腑實證不同。腹脹喘息，是因為熱邪蘊積在裡，導致裡氣不通暢。