《傷寒直指》~ 《傷寒直指》卷五 (2)

1. 辨陽明病脈讓治第八

健曰：陽明為半里，汗出不惡寒，必辨其經腑。經宜解，而腑宜下，若治差，必有下陷之禍矣。）問曰：病有得之一日，不發熱而惡寒者，何也？答曰：雖得之一日，惡寒將自罷，即自汗出而惡熱也。（邪客陽明，當發熱而不惡寒，今得之一日，不發熱而惡寒者，邪未全入腑，尚帶表邪；若表邪全入，則更無惡寒，必自汗出而惡熱也。健按：病得一日，不發熱而惡寒，是未歸定經。

惡寒已而自汗惡熱，乃屬陽明初起證，將自罷者有之，成氏稱邪全入，是在腑矣，誤甚。）問曰：惡寒何故自罷？答曰：陽明居中，土也。萬物所歸，無所復傳，始雖惡寒，二日自止，此為陽明病也。（胃為水穀之海，主養四旁。四旁病，皆能傳入於胃，入胃，則不復傳。

如太陽傳之入胃則更不傳陽明；陽明傳之入胃，則更不傳少陽；少陽病傳之入胃，則更不傳三陰，復庵：陽明居中，萬物所歸，無所復傳，如太陽入胃，則不傳陽明云云。其三陰，又有自受邪，變熱入胃者。如傷寒脈浮而緩，手足自溫者，系太陰，此太陰之邪入陽明也。少陰病六七日，腹脹，不大便者，急下之，此少陰之邪入腑也。

下利有譫語者，燥矢也，小承氣湯，此厥陰之邪入腑也。三陰變熱入腑者，往往有之，是六經皆入腑，為止極也。觀子：厥應下之，厥深熱深，大承氣。政厥入腑者，又腹滿、咽乾、舌卷囊縮，亦系入腑證。下不嫌遲，何以二日隨屬陽明，急下之證，亦多。雖病方起，而陽明熱邪已深，非下奪之不可，然在得之一日，或帶太陽證者，良有之。

不知其邪已全在腑，惡寒即自罷，而裡熱證大作矣。陽明居中以下，又發明入腑，無復他傳之理。既見已入腑，安得復有他經之證哉。舉一太陽之證，而諸經俱在言表矣。健按：成注傳之入胃句，即萬物所歸之義也。入胃，是入腑也。不然，何太陽傳陽明，而復有陽明傳之入胃句，令人似有疑竇。

蓋傳者，傳陽明之經；入胃者，入陽明之腑。知此，則經腑自明，而表裡俱均判矣。經邪應解，而腑邪應下。又各顯然，不獨三陽之邪實入腑，三陰之邪亦終入腑，故曰萬物所歸。因陽明居中，為水穀之海，氣血之總司爾。但入腑之邪，輕重不一當察脈舌，而以三承氣酌下則愈。

故曰無所復傳。）

本太陽初得病時，發其汗，汗先出，不徹，因轉屬陽明也。（傷寒傳經，一日太陽，二日陽明，此太陽傳及，故曰轉屬陽明。觀子：上發汗，是汗之太過，故液亡胃燥，而穀食結聚。及未當下，而誤下之，不當利小便，而妄利之，皆是矣。此發汗，是汗之不及，全在不徹字面。

既不徹，則邪仍在，故為傳經。是二者入腑雖同，而致病之由不同。健曰：汗不徹，則太陽之邪未解，而傳陽明，當與柴葛解肌為事。）傷寒發熱無汗，嘔，不能食，而反汗出濈濈（音七）然者，是轉屬陽明也。（傷寒發熱無汗，嘔，不能食者，太陽受病也。若反汗出濈濈然者，太陽之邪，轉屬陽明也。

白話文：

陽明病就像半個里路，病患會出汗但不怕冷，一定要分辨是經絡的問題還是臟腑的問題。經絡的問題應該用發汗解表的方式治療，而臟腑的問題則應該用瀉下的方式治療。如果治療錯了，一定會有邪氣下陷的禍患。

有人問：有的病患得病一天，沒有發熱反而怕冷，這是為什麼呢？ 答案是：即使得病才一天，怕冷的情況也會自己停止，接著就會自己出汗並開始怕熱。這是因為邪氣侵入陽明經，應該發熱而不怕冷，現在得病一天，沒有發熱反而怕冷，是因為邪氣還沒有完全進入臟腑，還帶著表證的邪氣。如果表證的邪氣完全進入臟腑，就不會再怕冷，一定會自己出汗並開始怕熱。

按照這個說法，得病一天，沒有發熱反而怕冷，這是邪氣還沒有歸入固定的經絡。怕冷的情況停止後，自己出汗並開始怕熱，這屬於陽明病初期的症狀，這種情況有時會自行好轉。有人認為邪氣完全進入臟腑，這就大錯特錯了。

有人問：為什麼怕冷的情況會自己停止呢？答案是：陽明位於中間，屬土。各種東西都歸於它，不會再往其他地方傳遞。剛開始雖然怕冷，但兩天後就會自己停止，這就是陽明病。胃是水穀之海，主要供給四肢百骸營養。四肢百骸的病都可能傳入胃，一旦進入胃，就不會再往其他地方傳遞。例如太陽經的病傳入胃，就不會再傳到陽明；陽明經的病傳入胃，就不會再傳到少陽；少陽的病傳入胃，就不會再傳到三陰經。

陽明居中，萬物都歸於它，不會再往其他地方傳遞，就像太陽經的病進入胃，就不會再傳到陽明經一樣。至於三陰經，也有自己受到邪氣，轉化為熱而進入胃的情況。例如傷寒病，脈象浮而緩，手腳自己溫熱，這是太陰經的病，這是太陰經的邪氣進入陽明經。少陰病六七天，腹部脹滿，大便不通，應該趕快用瀉下的方法治療，這是少陰經的邪氣進入腑。下利並且說胡話的，是因為大便乾燥，應該用小承氣湯來治療，這是厥陰經的邪氣進入腑。三陰經轉化為熱進入腑的情況，經常會發生，這是六經都進入腑，是病邪的終點。

從這些情況來看，應該用瀉下的方法治療。如果病邪深入，熱邪也深入，應該用大承氣湯。有些厥證是邪氣進入腑的表現，像是腹部脹滿、咽喉乾燥、舌頭捲曲、陰囊收縮，也屬於邪氣入腑的症狀。雖然瀉下不宜遲，但為什麼兩天就歸屬於陽明經呢？這是因為需要急用瀉下藥的情況也很多。即使病剛開始，陽明的熱邪已經很深，非用瀉下的方法不可，但在得病一天，或者還帶有太陽經症狀的時候，確實也有這種情況。他們不知道邪氣已經完全在腑，怕冷的情況會自己停止，而內熱的症狀會更加嚴重。陽明居中，可以明確說明邪氣入腑，不會再往其他地方傳遞的道理。既然已經看到邪氣入腑，怎麼還會有其他經絡的症狀呢？舉一個太陽經的例子，其他經絡的情況就都可以理解了。

有人說，邪氣傳入胃的說法，就是萬物都歸於它的意思。入胃，就是入腑。不然，為什麼太陽經傳入陽明經，又會有陽明經傳入胃的說法，令人產生疑問？實際上，傳，是指邪氣在陽明經絡的傳遞；而入胃，是指邪氣進入陽明臟腑。明白這一點，經絡和臟腑的區別就清楚了，表裡的問題也就容易判斷了。經絡的邪氣應該用發汗解表的方法治療，而臟腑的邪氣應該用瀉下的方法治療，這是非常明確的。不僅僅是三陽經的邪氣會進入腑，三陰經的邪氣最終也會進入腑，所以說萬物都歸於它。因為陽明居中，是水穀之海，是氣血的總管。但是進入腑的邪氣，輕重不一樣，應該仔細觀察脈象和舌苔，根據情況選用三承氣湯來瀉下，這樣病就能好。所以說，不會再往其他地方傳遞。

原本屬於太陽經的病，剛開始用發汗的方法治療，但汗出得不徹底，因此轉為陽明經的病。傷寒病傳經，第一天是太陽經，第二天是陽明經。這是太陽經的病邪傳到了陽明經，所以說是轉為陽明經。之前發汗，是因為發汗過度，所以導致津液耗損，胃部乾燥，食物積聚。或者不應該用瀉下的方法，卻誤用了，不應該用利小便的方法，卻妄用了，都是不對的。這裡說的發汗，是汗出得不夠，關鍵在於“不徹底”這三個字。既然不徹底，邪氣仍然存在，所以會傳經。這兩種情況雖然都是進入腑，但致病的原因不同。

汗出得不徹底，太陽經的邪氣沒有解除，所以會傳到陽明經，應該用柴葛解肌湯來治療。傷寒病發熱沒有汗，噁心嘔吐，不能吃東西，反而汗出很多，這也是轉為陽明經的病。傷寒病發熱沒有汗，噁心嘔吐，不能吃東西，這是太陽經受病。如果反而汗出很多，就是太陽經的邪氣轉到陽明經了。