《傷寒直指》~ 《傷寒直指》卷五 (1)

1. 《傷寒直指》卷五

2. 辨陽明病脈讓治第八

問曰：病有太陽陽明，有正陽陽明，有少陽陽明，何謂也？答曰：太陽陽明者，脾約是也。（陽明，胃也。邪自太陽經傳之入腑者，謂之太陽陽明。經曰：太陽病，若吐，若下，若發汗後，微煩，小便數，大便因硬者，與小承氣湯，即是太陽陽明脾約證也。）正陽陽明者，胃家實是也。

（邪自陽明傳入腑者，謂之正陽陽明。經曰：陽明病，脈遲，雖汗出不惡寒，其身必重，短氣，腹滿而喘，有微熱者，欲解，可攻裡也。手足濈濈然汗出者此大便已硬也，大承氣湯主之，即是正陽陽明，胃家實也。）少陽陽明者，發汗，利小便已，胃中燥，煩實，大便難是也。

（邪自少陽傳入腑者，謂之少陽陽明。經曰：傷寒脈弦細，頭痛發熱者，屬少陽。少陽不可發汗，發汗，則譫語，此屬胃，即是少陽陽明也。宇泰：太陽陽明，當用調胃承氣，故附證於太陽篇中。正陽陽明當用大承氣；少陽陽明當用小承氣。但少陽禁汗下，故去芒硝之峻劑，當少少與之也。

又須識太陽陽明，可脾約丸，少陽陽明，又可用大柴胡也。觀子：三陽明均為胃實便結，然所入之經不同，故分之有三。當太陽病時，脾苟能為胃行其津液，則陰陽和，營衛通，汗出邪解而病已矣。其致入腑者，脾失約制，不能無過也，故亦曰脾約，非麻仁丸之脾約耳。正陽者，病在本經入腑，而成胃實。

三陽明獨於此言冒實者，政見與經病之有殊也。三陽本為三禁，乃妄汗利以奪其津液，內熱躁煩，轉屬陽明，明矣。夫當其在各經之時，實有三者之不同，及其既已入腑，一熱實不大便而已，豈可因是而分三治。經於敘列其由之下。蓋入腑而猶有他經未盡之證。則太陽篇中，桂枝柴胡諸條，已詳言之。

若止屬入腑，而有上中下微甚之分，則當如後所列三承氣以分別施治。故不重言湯劑，政見未可以一法擬也。）陽明之為病，胃家實也。（邪入陽明，熱毒留結則胃家為實。華佗曰：熱毒入胃，要須下之，不可留於胃中，是知邪在陽明，為胃家實也。健曰：陽明有在經在腑之分。

邪傳入經，即曰胃實，猶當解肌以泄之。元化所云要須下去者，此邪已入腑，必譫語舌焦，燥矢結聚，腹實拒按之證，方可下也。若下早多變。）

問曰：何緣得陽明病？答曰：太陽病，發汗，若下，若利小便，此亡津液，胃中乾燥，因轉屬陽明，不更衣，內實，大便難者，此名陽明也。（本太陽病不解，因汗、利小便，亡津液，胃中乾燥，太陽之邪入腑，轉屬陽明。古人登廁必更衣，不更衣者，謂不大便，則胃中物不得泄，故內實。

胃無津液，加之畜熱，大便則難，為陽明裡實。健曰：此在不更衣三字，為裡實屎燥，與調胃承氣湯下之，以轉其燥。）問曰：陽明病，外證云何？答曰：身熱，汗自出，不惡寒，反惡熱也。（陽明病，為邪入腑也。邪在表，身熱，汗出而惡寒；邪既入腑，則表證已罷，故不惡寒，但身熱汗出而惡熱也。

白話文：

辨陽明病脈證治第八

問：陽明病分為太陽陽明、正陽陽明、少陽陽明，是什麼原因？
答：太陽陽明是因脾失約束所致。（陽明屬胃。邪氣從太陽經傳入胃腑，稱為太陽陽明。經典提到：太陽病若經吐、下、發汗等治療後，出現微煩、小便頻數、大便乾硬，可用小承氣湯，即太陽陽明脾約證。）

正陽陽明則是胃腑實熱。（邪氣直接由陽明經傳入胃腑，稱為正陽陽明。經典指出：陽明病脈遲，雖汗出卻不惡寒，但身體沈重、短氣、腹滿而喘，若兼輕微發熱，表示病邪欲解，可攻里；若手足不斷汗出，表明大便已硬，宜用大承氣湯，此即正陽陽明胃腑實熱。）

少陽陽明是因發汗或利小便後，胃中津液耗損，導致燥熱內結、大便困難。（邪氣從少陽經傳入胃腑，稱為少陽陽明。經典提到：傷寒脈弦細、頭痛發熱屬少陽。少陽證不可發汗，誤汗則譫語，邪入胃腑即少陽陽明。宇泰補充：太陽陽明適用調胃承氣湯，故附證於太陽篇；正陽陽明用大承氣湯；少陽陽明用小承氣湯，但因少陽忌汗下，需減去芒硝等峻藥，少量使用。另有觀點認為，太陽陽明可用脾約丸，少陽陽明也可用大柴胡湯。）

觀子分析：三陽陽明皆屬胃熱便結，但因邪氣來源不同而分三類。太陽病初期若脾能正常輸布津液，則陰陽調和、邪隨汗解；若脾失約束，邪傳入腑，即太陽陽明脾約。正陽陽明是陽明本經邪氣入腑成實；少陽陽明則因誤治耗津，轉為燥實。雖三者入腑後均表現為熱結便秘，但因兼證不同，治法需依三承氣湯區別，而非一概而論。

陽明病本質是胃腑實熱。（邪入陽明，熱毒結聚於胃腑則成實。華佗認為：熱毒入胃必須攻下，不可滯留。健指出：陽明病有經證、腑證之分，邪在經時雖稱胃實，仍宜解肌透邪；唯有見譫語、舌焦、燥屎結聚、腹硬拒按等腑實證，方可下之，過早攻下易生變證。）

問：陽明病如何形成？
答：太陽病發汗、攻下或利小便後，津液耗傷，胃中乾燥，邪轉屬陽明，致不排便（古人稱“不更衣”）、內實、大便難，即為陽明病。（太陽病未解，因誤治亡津，胃燥邪入，轉屬陽明。不更衣指不大便，胃中糟粕不得排出，故內實；津虧熱熾，大便困難，屬陽明裡實。健補充：此種“不更衣”為燥屎內結，宜用調胃承氣湯通下轉燥。）

問：陽明病的外在表現？
答：身熱、自汗出、不惡寒、反惡熱。（陽明病為邪入胃腑。邪在表時，身熱汗出伴惡寒；入腑後表證消失，故不惡寒，僅見身熱汗出、惡熱。）