《傷寒直指》~ 《傷寒直指》卷四 (20)

1. 辨太陽病脈證治下第七

健曰：就此論治方中，應除參桂為穩，以其胸中有熱，胃中有邪，胃與胸相接，此邪未必為寒，況腹中痛，欲嘔吐者，豈宜溫補之品歟。）

傷寒八九日，風濕相搏，身體疼煩，不能自轉側，不嘔不渴，脈浮虛而澀者，桂枝附子湯主之。（傷寒與中風，至七八日再經之時，則邪氣多在裡，身必不苦疼痛。今日數多，復身體疼煩，不能自轉側者，風濕相搏也。煩者，風也。身疼不能轉側者，濕也。經曰：風則虛浮。

《脈經》曰：脈來澀者，為病寒濕也。不嘔不渴，里無邪也。脈得虛浮而澀，身有疼煩，知風濕但在經也。與桂枝附子湯，以散表中風濕。健曰：傷寒八九日，不嘔不渴，脈虛浮而澀，想因無汗，故風寒濕之氣，皆未能散。桂枝附子湯雖能祛風逐寒，而不能除濕，何不用桂麻各半湯，加蒼朮以除濕，當歸以和營衛為當。）若其人大便硬，小便自利者，去桂枝加白朮湯主之。

（桂枝發汗走津液。此小便利，大便硬為津液不足，故去桂枝加朮。）風濕相搏，骨節煩疼，掣痛不得屈伸，近之則痛劇，汗出短氣，小便不利，惡風不欲去衣，或身微腫者，甘草附子湯主之。（風則傷衛，濕流關節，風濕相轉，兩邪亂經，故骨節疼煩，掣痛不得屈伸，近之則痛劇也。

風勝則衛氣不固，汗出短氣，惡風不欲去衣，為風在表；濕勝則水氣不行，小便不利，此身微腫，為濕外薄也。與甘草附子湯，散濕固衛。《活人》：杏仁湯。健曰：此有似雜證之周痹，風寒濕三氣合致。甘草附子湯，恐未對病，而反助熱。不如海藏神術，加羌獨二活、木瓜、木通、靈仙之妙。

）

傷寒脈浮滑，此表有熱，里有寒，白虎湯主之。（浮為在表，滑為在裡。表有熱，外有熱也；里有寒，邪氣傳裡也。以邪未入腑，故止言寒。如瓜蒂散證云：胸中有寒是矣，與白虎湯以解內外之邪。亮宸：浮者，表脈也。肺最為表，與太陽氣合，表熱炎於肺，脈所以滑，滑為陽邪也。

里有寒，胃腑屬裡，胃腑之裡無熱也。不渴為液未竭，故止用白虎清熱而不加參耳。健曰：此條若非註解有理，否則里有寒，而可用白虎者乎。然裡寒二字，必是誤文。脈訣云：浮滑風痰，古人以滑為寒，究非通論，而白虎亦非治痰之劑。）傷寒脈結代，心動悸，炙甘草湯主之。

（結代之脈，動而中止能自還者，名曰結；不能自還者，名曰代。由氣血虛寒，不能相續也。心中悸動，知真氣內虛也。與炙甘草湯，益虛補血氣，而復脈。健曰：脈以血為榮。此證似傷寒汗出將解之象，蓋因汗多，消耗心液而然，則炙甘草湯可與之。若初起未經汗，而現此象，必寒甚傷營，血泣不行於脈，故結且代也。

心悸動，似畏寒惕惕，陽氣內怯，營衛不能發越之狀，當以桂麻合當歸四逆散通之。）

白話文：

關於這個篇章所討論的治療方法，應該將方劑中的人參和桂枝去除比較穩妥，因為病人胸中有熱，胃中有邪氣，胃與胸部相連，這種邪氣未必是寒邪，況且病人腹痛，想嘔吐，怎麼適合使用溫補的藥物呢？

如果傷寒已經過了八九天，風邪和濕邪互相搏擊，導致身體疼痛煩躁，不能自己轉動身體，不嘔吐也不口渴，脈象浮虛而澀，這時應該使用桂枝附子湯來治療。（如果傷寒或中風到了七八天之後再次發作，邪氣多半已經進入體內，身體應該不會感到疼痛。今天又出現很多次這種情況，並且身體疼痛煩躁，不能自己轉動身體，這是因為風邪和濕邪互相搏擊所致。煩躁是風邪引起的，身體疼痛不能轉動是濕邪引起的。古籍說：風邪會使脈象虛浮。《脈經》也說：脈象澀是寒濕病的表現。病人不嘔吐也不口渴，說明體內沒有邪氣。脈象虛浮而澀，身體疼痛煩躁，可以判斷風濕邪氣只是停留在經絡。使用桂枝附子湯可以驅散體表的風濕邪氣。有人認為，傷寒八九天，病人不嘔吐也不口渴，脈象虛浮而澀，可能是因為沒有出汗，所以風寒濕邪都無法散去。桂枝附子湯雖然可以祛風驅寒，但不能除濕，為什麼不用桂麻各半湯，再加入蒼朮來除濕，並用當歸來調和營衛呢？）。如果病人大便硬結，小便正常，就應該去掉桂枝，加入白朮來治療。 （桂枝會發汗，使體液流失。這裡小便正常，大便硬結，說明津液不足，所以要去掉桂枝，加入白朮。）

如果風濕搏擊，導致關節煩躁疼痛，抽痛不能伸屈，靠近時疼痛加劇，出汗，呼吸短促，小便不利，怕風不想脫衣服，或者身體輕微浮腫，就應該使用甘草附子湯來治療。（風邪會損傷衛氣，濕邪流竄到關節，風濕互相轉化，兩種邪氣擾亂經絡，所以關節才會煩躁疼痛，抽痛不能伸屈，靠近時疼痛加劇。風邪勝過濕邪，就會導致衛氣不固，出汗，呼吸短促，怕風不想脫衣服，這是風邪在體表的表現；濕邪勝過風邪，就會導致體內水液運行不暢，小便不利，身體輕微浮腫，這是濕邪侵犯體表的表現。使用甘草附子湯可以驅散濕邪，鞏固衛氣。有人認為，這個情況很像是多種疾病合併引起的周痹，風寒濕三種邪氣混合在一起。甘草附子湯可能不對症，反而會助長熱邪。不如使用海藏神術，再加入羌活、獨活、木瓜、木通、靈仙等藥物更好。）

如果傷寒脈象浮滑，說明體表有熱，體內有寒，這時應該使用白虎湯來治療。（脈浮說明邪氣在體表，脈滑說明邪氣在體內。體表有熱，是指體外有熱；體內有寒，是指邪氣傳入體內。因為邪氣還沒有進入臟腑，所以只說是寒。就像瓜蒂散證中所說的「胸中有寒」。使用白虎湯可以解除內外的邪氣。有人認為：脈浮是體表的脈象。肺部最靠體表，和太陽經氣相合，體表熱邪在肺部發炎，所以脈象才滑，滑是陽邪的表現。體內有寒，是指胃腑在體內，胃腑的內部沒有熱。不口渴說明體液沒有耗竭，所以只用白虎湯清熱而不加入人參。有人認為：如果沒有解釋，就很難理解體內有寒，卻可以使用白虎湯的道理。這裡的「裡寒」兩個字一定是誤寫。脈訣說：脈浮滑是風痰的表現，古人認為滑是寒的表現，但這並不是普遍的說法，而且白虎湯也不是治療痰的藥物。）

如果傷寒脈象結代，並且心悸，就應該使用炙甘草湯來治療。（脈象動而中止，但可以自己恢復的叫結脈，不能自己恢復的叫代脈。這是因為氣血虛寒，不能夠連續運行。心中悸動，說明真氣內虛。使用炙甘草湯可以補益虛弱的氣血，恢復脈象。有人認為：脈是靠血來滋養的。這種情況像是傷寒汗出即將痊癒的表現，可能是因為出汗過多，消耗了心液所導致的，所以可以使用炙甘草湯來治療。如果是剛剛開始發病，還沒有出汗就出現這種情況，一定是寒邪非常嚴重，損傷了營血，血液不能在脈中運行，所以才會出現結脈和代脈。心悸，像怕冷發抖，是陽氣內虛，營衛之氣不能發散的表現，應該使用桂麻合當歸四逆散來疏通。）