《傷寒直指》~ 《傷寒直指》卷四 (17)

1. 辨太陽病脈證治下第七

《內經》曰：從外之內，盛於內者，先治其外，而後調其內。《活人》：大抵結胸與痞，皆應下，然表未解者，不可攻也。觀子：病在表反下之，邪陷下則痞，然有雖經大下成痞，而表邪仍在者，亦須先解表，乃治痞也。惡寒者，表也，夫既屬表邪，發汗，治不為逆，是以雖經發汗，表邪不為之衰也。

治痞，用大黃黃連者，外證未除，其痞結者，熱邪耳，又無下利完穀、裡虛諸證，故惟以苦寒之品，入心除熱也。）傷寒發熱，汗出不解，心下痞硬，嘔吐而下利者，大柴胡湯主之。（傷寒發熱，寒已成熱也。汗出不解，表和而里病也。吐利心腹濡軟為虛，嘔吐而下利，心腹痞硬者，是裡實也，與大柴胡湯以下里熱。

觀子：傷寒發熱，得汗當解。不解者，非表病，而里病，熱氣內蒸，津液外走也。熱越汗出，不當吐利，津液內外亡損，證得心下痞硬，下除裡實為急。陽明病，發熱汗出多者，急下之，即此類矣。然發熱為邪在表，下利為邪在裡，嘔吐自汗痞硬，為邪在半表半裡，則柴胡湯，仍不可少，故亦以大柴胡湯，兼而行之。

）病如桂枝證，頭不痛，項不強，寸脈微浮，胸中痞硬，氣上衝咽喉，不得息者，此為腰有寒也。當吐之，宜瓜蒂散。（病如桂枝證，謂發熱汗出惡風，言邪在表也。頭痛項強，為桂枝證具。若頭不痛，項不強，則邪不在表，而傳裡也。浮為在表，沉為在裡，今寸脈微浮，則邪不在表，亦不在裡，而在胸中也。

胸中與表相應，故知邪在胸中，猶如桂枝證，而寸脈微浮也。因胸中痞硬，上衝咽喉不得息，知寒邪客於胸中，而不在表也。《千金》曰：氣浮上部，填塞心胸，胸中滿者，吐之則愈，與瓜蒂散，以吐胸中之邪。觀子：因是太陽中風，故發熱自汗，如桂枝證，病不在經，故頭不痛，項不強，痞硬至沖咽喉不得息者，寒邪全窒塞於膈以上也。胸中去表不遠，故寸脈應以微浮，瓜蒂散引而越之之義也。

華元化曰：傷寒四日在胸，宜藜蘆丸、瓜蒂散吐之，其即此類乎。健曰：此言寸微浮，為邪在胸中，只應痞滿，乃無形之氣，按之不痛也。痞而硬者，必拒按。如拒按者，又當究其關脈沉實與否。倘關脈沉實而數，舌現黃胎，是不但表邪入里成痞，且有形之物停滯，非特吐之，並可消之，亦不可不辨也。）病脅下素有痞，連在臍旁，痛引少腹，入陰筋者，此名臟結，死。

（素有宿昔之積，結於脅下為痞。今因傷寒邪氣入里，與宿積相助，使臟之真氣，結而不通，致連在臍旁，痛引少腹，入陰筋者，死。觀子：臟結曰難治，本危證也。若去太陰，而且入少腹陰筋，肝腎之地，如斯之臟結，安得不死乎。然以脅痞連臍旁，其邪遂深，則舊疾安可輕視哉。

白話文：

《內經》說：疾病從外向內發展，當體內病邪盛時，要先治療體表，然後再調理體內。《活人》書中提到：大體來說，結胸和痞證都應該用瀉下的方法治療，但是如果體表病邪還沒解除，就不能用瀉下法。我認為，如果病在體表卻反而使用瀉下法，邪氣就會陷入體內而形成痞證。然而，也有即使經過瀉下而形成痞證，但體表病邪仍然存在的情況，這種情況也必須先解除體表病邪，然後再治療痞證。如果出現怕冷的症狀，這表示病邪在體表。既然是體表的病邪，使用發汗的方法治療，就不是錯誤的。因此，即使經過發汗，體表的病邪也不會因此而減弱。

治療痞證使用大黃黃連，是因為體表症狀還沒解除，而痞證屬於熱邪所致，而且也沒有出現腹瀉不止、大便中有未消化食物等裡虛的症狀。所以，只能使用苦寒的藥物，來清除心下的熱邪。如果傷寒發熱，出汗後仍然不退燒，而且心下痞硬，嘔吐又腹瀉，這時候就應該使用大柴胡湯來治療。（傷寒發熱，說明寒邪已經轉化為熱邪；出汗卻不能退燒，說明體表已經和解，但體內卻生病了。嘔吐腹瀉，如果心腹是柔軟的，那是虛證；嘔吐腹瀉，但心腹卻痞硬，這是裡實證，要用大柴胡湯來瀉下體內的熱邪。）

我認為，傷寒發熱，如果出汗就應該痊癒。如果出汗後沒好，就不是體表的病，而是體內的病。這是因為熱氣內蒸，導致津液向外流失。熱邪往外走，以汗的形式排出，正常情況下不應該有嘔吐或腹瀉。如果津液內外都損失，就會出現心下痞硬的症狀，這時候要趕緊瀉下，排除體內的實邪。陽明病發熱並且大量出汗的，要趕緊用瀉下法治療，就是屬於這種情況。然而，發熱表示病邪在體表，腹瀉表示病邪在體內，嘔吐、自汗和痞硬，表示病邪在半表半裡，這時候柴胡湯還是不可或缺的，所以也要用大柴胡湯來兼顧治療。

如果病像桂枝證，有發熱、出汗、怕風等症狀，但是頭不痛、脖子不僵硬，而且寸脈只是稍微浮一點，胸中卻痞硬，氣向上衝到咽喉，導致呼吸困難，這是因為腰部有寒邪。應該用吐法來治療，可以使用瓜蒂散。（病像桂枝證，指的是發熱、出汗、怕風，說明病邪在體表。頭痛、脖子僵硬是桂枝證的典型症狀。如果頭不痛、脖子不僵硬，說明病邪不在體表，而是傳入體內。脈浮表示病邪在體表，脈沉表示病邪在體內，現在寸脈只是稍微浮一點，說明病邪不在體表，也不在體內，而是在胸中。

胸中與體表相應，所以知道病邪在胸中，就像得了桂枝證一樣，但是寸脈只是稍微浮一點。因為胸中痞硬，氣向上衝到咽喉，導致呼吸困難，知道寒邪停留在胸中，而不是在體表。《千金方》說：氣浮於上部，堵塞心胸，胸中滿悶的，用吐法就能痊癒，可以使用瓜蒂散，把胸中的邪氣吐出去。我認為，因為是太陽中風，所以會發熱自汗，像桂枝證一樣。但病不在經絡，所以頭不痛，脖子也不僵硬，痞硬到衝到咽喉，導致呼吸困難，是因為寒邪完全堵塞在膈膜以上。胸中離體表不遠，所以寸脈才會有輕微的浮，瓜蒂散是用來引導邪氣向上排出的。

華元化說：傷寒四天病邪停留在胸中，應該用藜蘆丸、瓜蒂散吐出，大概就是指這種情況。我認為，這裡說的寸脈輕微浮，是因為病邪在胸中，應該只有痞滿的感覺，這是無形之氣，按壓不會疼痛。如果痞硬而且按壓拒絕，就一定要探究關脈是沉實還是不沉實。如果關脈沉實而且跳動很快，舌頭出現黃色的舌苔，這不僅是體表邪氣進入體內形成的痞證，而且還有有形之物停滯在體內，不僅要用吐法，還可以消散。這些情況也要辨別清楚。如果肋骨下原本就有痞塊，連到肚臍旁邊，疼痛牽引到小腹，甚至進入陰部，這就叫做臟結，是會死人的。

（原本就積存的病邪，結在肋骨下形成痞塊。現在因為傷寒的邪氣進入體內，與舊疾互相作用，使臟腑的真氣凝結不通暢，導致連在肚臍旁邊，疼痛牽引到小腹，甚至進入陰部，這是會死人的。我認為，臟結是很難治療的，本來就是危險的病症。如果邪氣從太陰進入，而且進入小腹和陰部，這是肝腎的部位，這樣的臟結，怎麼可能不死呢？而且肋骨下的痞塊連到肚臍旁邊，說明病邪已經深入了，那麼舊疾是不可輕視的。）