《傷寒直指》~ 《傷寒直指》卷四 (16)

1. 辨太陽病脈證治下第七

有由下焦者，腎主禁固，腎虛滑脫也。既在下焦，非崇上之可已，法淮澀劑，止而收之。）傷寒吐下後發汗，虛煩，脈甚微，八九日，心下痞硬，脅下痛，氣上衝咽喉，眩冒。經脈動惕者，久而成痞。（傷寒吐下後發汗，則表裡之氣俱虛，虛煩，脈甚微，為正氣內虛，邪氣獨在。

至七八日，正氣當復，邪氣當罷，而心下痞，脅下痛，氣上衝咽喉，眩冒者，正氣內虛而不復，邪氣留連而不去。經脈動惕，經絡之氣虛極，久則熱氣還經，必成痿弱。宇泰：或用真武湯，桂枝茯苓白朮甘草湯。）傷寒發汗，若吐若下，解後，心下痞硬，噫氣不除者，旋覆代赭石湯主之。

（大邪雖解，已曾發汗吐下，胃氣弱而未和，虛氣上逆，故心下痞硬，噫氣不除，與旋覆代赭石湯，降虛氣而和胃。南陽：有是證，其人或咳逆氣虛者，先服四逆湯。胃寒者，先服理中丸，次服旋覆代赭石湯。觀子：邪氣已從汗下而解，或曰解後，但病後中氣大虛，肺金失職，肝無所畏，得以上逆，噫而痞結。然此非表邪入里之痞，乃濁痰逆氣未理之痞也。

故主旋覆代赭石湯以治。）

下後，不可更行桂枝湯。若汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯。（前第三卷中十六證云：發汗後，不可更行桂枝湯。汗出而喘，無大熱者，為與此證治法同。汗下雖殊，既不當損正氣則一，邪氣所傳既同，遂用一法治之。經所謂若發汗，若下，若吐後，是矣。）

太陽病，外證未除而數下之，遂協熱而利。利下不止，心下痞硬，表裡不解者，桂枝人參湯主之。（外證未除而數下之，為重虛其里，邪熱乘虛而入，裡熱，遂利不止而心下痞。若表解而下利，心下痞者，可與瀉心湯。若不下利，表不解，而心下痞者，可先解表，而後攻痞。

以表裡不解，故與桂枝人參湯，和里解表。士材：既云桂枝證，醫反下之，利遂不止，與葛根黃芩黃連湯，此又與桂枝人參湯，二證俱以表不解而下之成利，何用藥有溫涼之異？蓋二證雖同是內虛熱入，挾熱遂利，而脈證不同，故用藥有別。且前證但曰下之，此曰數下之；前證但曰下利，此曰利不止，兩論味之即有虛實之分矣。

兼善：大柴胡湯，瀉也；桂枝人參，補也，何為皆治下利心下痞硬？曰此非裡實，乃下之早，因作痞，裡虛協熱，遂利也。觀成氏注若表解云云，夫傷寒發熱，汗出不解，心下痞硬，嘔吐而下利者，痞硬雖同，而虛實有異，故用藥有攻補之別也。健曰：痞硬虛實，當察按之痛不痛分，而行補瀉之劑，並探舌苔燥滑，脈之大小，厥無貽誤。

）傷寒大下後，復發汗，心下痞，惡寒者，表未解，不可攻痞，當先解表，表解，乃可攻痞。解表宜桂枝湯，攻痞宜大黃黃連瀉心湯。（大下後，復發汗，則表裡之邪當悉已。此心下痞而惡寒者，表裡之邪俱不解也。因表不解而下之，為心下痞，先與桂枝湯解表，表解，乃與大黃黃連瀉心湯攻痞。

白話文：

如果病症是從下焦開始的，那是因為腎臟無法固攝，導致腎虛滑脫。既然病在下焦，就不能用向上提升的方法來治療，應該用收澀的藥物來止住滑脫。

如果傷寒病透過嘔吐、瀉下後又發汗，出現虛弱煩躁、脈象微弱，經過八九天後，心下感覺痞塞，脅肋疼痛，氣向上衝到咽喉，並且有頭暈眼花的現象，身體肌肉還會不由自主地跳動，這樣的情況拖久了就會形成痞塞。這是因為傷寒病透過嘔吐、瀉下後又發汗，導致身體的表裡之氣都虛弱，出現虛弱煩躁、脈象微弱的現象，是正氣內虛，邪氣獨存的表現。

到了七八天，正常情況下正氣應該恢復，邪氣應該消退，但是如果出現心下痞塞、脅肋疼痛、氣向上衝到咽喉、頭暈眼花，這就表示正氣內虛而沒有恢復，邪氣仍然停留在體內。身體肌肉不由自主地跳動，是經絡之氣虛弱到極點的表現，時間久了，熱邪就會深入經絡，最後導致痿軟無力的狀況。有人會用真武湯，或者桂枝茯苓白朮甘草湯來治療。

傷寒病發汗後，或是吐、或是瀉，病症解除後，如果心下痞塞，並且有打嗝的現象無法消除，就應該用旋覆代赭石湯來治療。

（雖然大的邪氣已經解除，但是因為之前發汗、嘔吐、瀉下，導致胃氣虛弱，虛弱的氣向上逆行，所以心下痞塞、打嗝的現象無法消除。用旋覆代赭石湯，可以降下虛逆的氣，調和胃氣。有人認為，如果出現這種情況，同時患者有咳嗽、氣虛的症狀，應該先服用四逆湯；如果胃寒，應該先服用理中丸，然後再服用旋覆代赭石湯。有人認為，邪氣已經透過發汗或瀉下來解除，但病後中氣大虛，肺的功能失常，肝沒有受到約束，所以會向上逆行，出現打嗝和痞塞。然而這並不是表邪進入體內的痞塞，而是因為痰濁逆氣沒有調理而引起的痞塞，所以用旋覆代赭石湯來治療。）

瀉下後，不可以再使用桂枝湯。如果出現汗出並且喘氣，但是沒有明顯發熱的症狀，可以用麻黃杏仁甘草石膏湯來治療。（前面提過，發汗後不可以再使用桂枝湯。汗出而且喘氣，但是沒有明顯發熱，表示和這個證狀的治療方法相同。雖然發汗和瀉下的方法不同，但都不應該損傷正氣，邪氣傳遞的途徑相同，所以可以用相同的方法來治療。這就如同經文所說的，如果發汗、如果瀉下、如果嘔吐後都是一樣的道理。）

如果太陽病的外在症狀還沒有解除，就多次使用瀉下的方法，會導致邪熱和體內正氣相搏而引起腹瀉。如果腹瀉不止，心下痞塞，並且表裡症狀都沒有解除，就應該用桂枝人參湯來治療。（外在症狀還沒有解除就多次使用瀉下的方法，會嚴重虛耗體內，邪熱會趁虛而入，導致體內產生熱，腹瀉不止並且心下痞塞。如果外在症狀已經解除而出現腹瀉、心下痞塞，可以用瀉心湯；如果沒有腹瀉，外在症狀也沒有解除，卻出現心下痞塞，就應該先解除外在症狀，然後再治療痞塞。

因為表裡症狀都沒有解除，所以使用桂枝人參湯，來調和體內並解除外在症狀。有人認為，既然是桂枝證，醫生卻用瀉下的方法，導致腹瀉不止，用葛根黃芩黃連湯；而這裡又用桂枝人參湯，這兩種情況都是因為外在症狀沒有解除就用瀉下而導致腹瀉，為什麼用藥會有溫涼的區別呢？這是因為雖然兩種情況都是體內虛弱、熱邪入侵，導致腹瀉，但是脈象和症狀不同，所以用藥也有所區別。而且之前只是說“瀉下”，這裡說的是“多次瀉下”；之前只是說“腹瀉”，這裡說的是“腹瀉不止”，仔細分析就能發現虛實的區別了。

有人認為，大柴胡湯是瀉的方法，而桂枝人參湯是補的方法，為什麼都能治療腹瀉和心下痞塞呢？那是因為這種情況並不是體內實熱，而是因為過早使用瀉下的方法，導致痞塞，體內虛弱，邪熱趁虛而入，導致腹瀉。傷寒病發燒、出汗卻沒有解除，出現心下痞塞、嘔吐和腹瀉，雖然都有痞塞的症狀，但是虛實不同，所以用藥有攻補之別。還有人認為，痞塞是虛還是實，應該觀察按壓時是否疼痛來區分，進而選擇補或者瀉的藥物，同時還要觀察舌苔是乾燥還是濕潤，脈象是粗大還是細微，謹慎地診斷，不要產生錯誤。）

傷寒病大量瀉下後，又發汗，出現心下痞塞和怕冷的現象，這是因為外在症狀還沒有解除，不可以先治療痞塞，應該先解除外在症狀，外在症狀解除後，才可以治療痞塞。解除外在症狀應該用桂枝湯，治療痞塞應該用大黃黃連瀉心湯。（大量瀉下後又發汗，體內的表裡邪氣應該都已經解除。出現心下痞塞和怕冷的現象，表示表裡邪氣都沒有解除。因為外在症狀沒有解除就用瀉下的方法，導致心下痞塞，應該先用桂枝湯解除外在症狀，外在症狀解除後，再用大黃黃連瀉心湯治療痞塞。）