《傷寒直指》~ 《傷寒直指》卷四 (15)

1. 辨太陽病脈證治下第七

傷寒中風，醫反下之，其人自利，日數十行，穀不化，腹中雷鳴，心下痞硬而滿，乾嘔，心煩不得安。醫見心下痞，謂病不盡，復下之，其痞益甚，此非熱結，但以胃中虛，客氣上逆，故使硬也。甘草瀉心湯主之。（傷寒中風，是傷寒，或中風也。邪氣在表，醫反下之，虛其腸胃，而氣內陷也。

下利日數十行，穀不化，腹中雷鳴者，下后里虛胃弱也。心下痞硬，乾嘔心煩，不得安者，胃中空虛，客氣逆也。與瀉心湯以攻痞，加甘草以補虛。前以汗後胃虛，是外傷陽氣，故加生薑；此以下後胃虛，是內損陰氣，故加甘草。觀子：傷寒中風者，風邪與寒邪，下早皆成痞耳。

不當下而下之，重傷裡氣，故下利日數十行，完穀雷鳴也。腸胃雖虛，邪熱不除，故硬滿，乾嘔心煩。土居心下，位中央，升降陰陽，變通上下者也。傷則虛而不運，邪氣留滯，醫者不知為虛痞，又復下之，正益虛而邪益深，痞硬何由去乎？夫下利數十行，完穀雷嗚，火化急迫可知。君甘草以緩腸胃之氣，邪氣內結為熱，芩連以清之。

煩不得安，正氣內虛，乾薑以復之，半夏以散逆氣，大棗以養脾氣，中土妝寧，而痞自解矣。此條自首至乾嘔心煩句為一證。醫見以下，又一證，甘草瀉心湯，是治復下後，已甚痞，非治初證之痞也。設未經復下，遂無正治之劑乎。味此，當正屬半夏瀉心湯也。蓋柴胡條內，雖止說得但滿不痛，為證在如結胸，對舉而言。

若詳具之，自當有以上諸證在，非便以心下滿而硬痛一句了卻也，此非熱結者，見不與結胸之熱實同，但虛邪凝結為痞耳。健曰：此節文順詳，總以心下滿而痛者為結胸，硬滿不痛者為痞。但甘能作滿，豈可用甘草為君，何不以半夏為君，甘草為使，始妙也。）

傷寒服湯藥，下利不止，心下痞硬，服瀉心湯已。復以他藥下之，利不止，醫以理中與之，利益甚。理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹餘糧湯主之。複利不止者，當利其小便。（傷寒服湯藥，下後，利不止，而心下痞硬者，氣虛而客氣上逆也，與瀉心湯攻之，則痞已。醫復以他藥下之，又虛其里，致利不止也。

理中丸，脾胃虛寒下利者，服之愈。此以下焦虛，故與之，其利益甚。《聖濟經》曰：滑則氣脫，欲其收也。如開腸洞瀉，便溺遺失，澀劑所以收之，此利由下焦不約，與赤石脂禹餘糧湯，以澀洞瀉。下焦主分清濁，下利水穀不分，若服澀劑，而利不止，當利小便，以分其氣。

觀子：服湯藥，利不止，是始為誤下也。復以他藥，利不止，是終為誤下也。醫因利久不止，意為虛寒，遂用理中溫之，不知利不在脾胃，既由熱入邪陷，以成痞，復加溫補中州之藥，心下之邪，何由得解，利所以益甚也。夫腸開洞瀉，病在下焦滑脫，法當用石脂、餘糧，澀而固之，復不止，邪熱壅結，未能去也，以分利藥行之。此利在下焦，大須著眼，蓋利有由中焦者，脾胃虛，邪陷成利是也。

白話文：

如果得了傷寒或中風，醫生反而用瀉藥來治療，病人就會開始腹瀉，一天拉十幾次，拉出來的都是未消化的食物，肚子裡還會咕嚕咕嚕叫，胸口悶脹、發硬，想吐，心裡煩躁不安。醫生看到胸口悶脹，以為病還沒好，又再用瀉藥，結果胸口悶脹更嚴重了。這不是熱邪造成的堵塞，而是因為胃氣虛弱，虛邪之氣向上衝逆，所以才會覺得胸口發硬。這種情況要用甘草瀉心湯來治療。（這是說，傷寒或中風，本來邪氣在體表，卻用了瀉藥，反而讓腸胃虛弱，邪氣因此內陷。）

腹瀉一天十幾次，拉出來的都是未消化的食物，肚子裡咕嚕咕嚕叫，這是因為用了瀉藥後，腸胃虛弱的緣故。胸口悶脹發硬，想吐，心裡煩躁不安，這是因為胃裡空虛，虛邪之氣向上衝逆所導致。要用瀉心湯來消除胸口的悶脹，再加上甘草來補虛。之前因為發汗導致胃虛，是外傷了陽氣，所以要加生薑；這裡因為用了瀉藥導致胃虛，是內損了陰氣，所以要加甘草。可以知道，傷寒或中風，如果太早用瀉藥，都會導致胸口悶脹的毛病。

不應該用瀉藥卻用了，嚴重傷害了身體的內部，所以才會腹瀉一天十幾次，拉出來的都是未消化的食物，肚子裡咕嚕咕嚕叫。雖然腸胃虛弱，但邪熱並沒有消除，所以才會胸口悶脹發硬，想吐，心裡煩躁。脾胃在胸口下方，位於中間，負責升降陰陽，運化上下，如果受傷就會虛弱，無法正常運作，邪氣就會停留在體內。醫生不知道這是虛證導致的悶脹，又再用瀉藥，只會讓身體更虛弱，邪氣更深入，胸口悶脹怎麼可能會好呢？腹瀉一天十幾次，拉出未消化的食物，肚子裡咕嚕咕嚕叫，很明顯是體內火氣急迫所致。用甘草來緩和腸胃的氣機，邪氣在體內結成熱，用黃芩、黃連來清除。

心煩不安，是因為正氣虛弱；用乾薑來恢復正氣，用半夏來消除逆氣，用大棗來滋養脾氣，讓脾胃安定，胸口的悶脹自然就會消除。上面從頭到「想吐，心裡煩躁不安」這段描述的是一種情況；醫生看到「胸口悶脹」以下，又是一種情況。甘草瀉心湯是用來治療再次用瀉藥後，胸口更嚴重悶脹的情況，並不是治療最初的悶脹。如果沒有再次使用瀉藥，難道就沒有適當的治療方法嗎？仔細思考，應該使用半夏瀉心湯才對。雖然柴胡的條文裡只說「但悶不痛」，好像是結胸的症狀，但如果詳細說明，應該會有以上提到的各種症狀，不能只用「胸口悶脹發硬」一句話就帶過。這裡說的「不是熱結」，是說它和結胸的熱實證不同，只是虛邪凝結造成的悶脹。有人說，這段文字解釋得很清楚，總之就是胸口悶脹且痛的是結胸，胸口悶脹但不痛的是痞。但是，甘草會使人感到脹滿，怎麼可以用甘草作為主要藥物呢？為什麼不用半夏作為主要藥物，而用甘草作為輔助藥物，這樣才比較好。

如果得了傷寒，服用了湯藥後腹瀉不止，胸口悶脹發硬，服用瀉心湯後應該會好。如果又用其他瀉藥，導致腹瀉不止，醫生就用理中湯來治療，結果腹瀉反而更嚴重。理中湯是調理中焦的藥，而這裡的腹瀉是在下焦，應該用赤石脂禹餘糧湯來治療。如果腹瀉仍然不止，應該利小便。（這是說，得了傷寒，服藥後腹瀉不止，胸口悶脹發硬，是因為氣虛，虛邪之氣向上衝逆，用瀉心湯來攻擊它，悶脹就會好。醫生又用其他瀉藥，導致身體更虛弱，腹瀉才會不止。）

理中丸是治療脾胃虛寒導致腹瀉的藥，吃了會好。這裡的情況是下焦虛弱，所以用了理中丸，結果腹瀉反而更嚴重。《聖濟經》說：「滑脫就會耗損氣，要用藥來收斂它。」如果像腸子開了洞一樣不斷腹瀉，大小便失禁，就要用收澀的藥來治療，這種腹瀉是由於下焦約束不住，所以要用赤石脂禹餘糧湯來收澀止瀉。如果用了收澀的藥，腹瀉仍然不止，應該利小便，讓身體裡的水分能正常排出。

可以知道，服藥後腹瀉不止，一開始就是誤用了瀉藥。又用其他藥，導致腹瀉不止，最後還是誤用了瀉藥。醫生因為腹瀉很久都沒好，以為是虛寒，就用理中湯來溫補，卻不知道腹瀉不是脾胃的問題，而是因為邪熱入侵，導致氣機內陷，形成胸口悶脹，又用溫補中焦的藥，胸口的邪氣怎麼可能消除呢？所以腹瀉才會更嚴重。如果像腸子開了洞一樣不斷腹瀉，這是下焦滑脫的毛病，應該用赤石脂、禹餘糧這些收澀的藥來固澀，如果還是不止，是因為邪熱壅結，還沒有排出，應該用利水的藥來導出。這種腹瀉是下焦的問題，要特別注意，因為有的腹瀉是中焦引起的，是因為脾胃虛弱，邪氣內陷導致的。