《傷寒直指》~ 《傷寒直指》卷四 (14)

1. 辨太陽病脈證治下第七

故不復列湯劑，而但詳其難治之狀也。）心下痞，按之濡，其脈關上浮者，大黃黃連瀉心湯主之。（心下硬，按之痛，關脈沉者，實熱也。心下痞，按之濡，其脈關上浮者，虛熱也。大黃黃連湯，以導其虛熱。甫陽：結胸與痞，關脈須皆沉。若關脈浮者，必大黃黃連瀉心主之。

若脈浮，則結熱，故三黃以瀉肝也。士材：結言胸，痞言心下；結言按之硬，痞言按之濡；結言寸浮關沉，痞不言寸，但曰關上浮，可以明二病之分矣。觀子：按之濡，則為虛邪；關上浮者，去表未遠，故瀉心以勝其虛熱，而痞自去。健曰：結胸，結於膻中地位之下，故脈寸浮關沉。

寸浮，則上焦之熱勢浮也。關沉，是胸中邪結，中焦之氣塞不通，故關沉也。痞則否塞於心之下，胃之上，故脈但關上浮，是邪氣不能下舒，而獨上壅之故。故治結胸，以三陷胸；治痞，以五瀉心。雖曰腎心，實瀉其脾胃之邪，以疏通其窒塞也。）心下痞，而復惡寒汗出者，附子瀉心湯主之。

（心下痞者，虛熱內伏也。惡寒汗出者，陽氣外虛也。與瀉心湯攻痞，加附子以固陽。觀子：痞而表不解，汗出惡寒者，實也。故表解之後，宜以苦寒除痞。痞而陽不固，汗出惡寒者，虛也。故去痞之中，必兼附子益陽。健曰：汗後痞，而汗出者，為實，先解表，後治痞。此痞，而復惡寒汗出，為虛，則應附子瀉心湯矣。

）本以下之，故心下痞，與瀉心湯；痞不解，其人渴而口燥煩，小便不利者，五苓散主之。（本因下後成痞，當與瀉心湯除之。若服之痞不解，其人渴而口燥煩，小便不利者，為水飲內畜，津液不行，非熱痞也，與五苓散，發汗散水則愈。一方：忍之乃愈者，不飲水，則外水不入，所停之水得行，而痞亦愈也。

觀子：誤下，邪陷入星，故痞。其腸虛而熱不畜者，下利日數十行，是也。口燥煩，小便不利，熱畜而水道為之不利也，與五苓散，分利其熱邪。）傷寒汗出，解之後，胃中不和，心下痞硬，乾噫，食臭，脅下有水氣，腹中雷鳴下利者，生薑瀉心湯主之。（胃為津液之主，陽氣之根。

大汗出後，外亡津液，胃中空虛，客氣上逆，心下痞硬。《要略》曰：中焦氣未和，不能消穀，故今噫。乾噫食臭者，胃虛而不殺穀也。脅下有水氣，腹中雷鳴，土弱不能勝水也。與瀉心湯以攻痞，加生薑以益胃。觀子：汗不至損傷中氣，則邪退正復，無下陷成痞之咎。汗解失宜，至乾噫食臭者，胃虛，食穀不化也。

脅下水氣者，土虛腰臍不利也。下利雷鳴者，腸虛無以約制也。然則汗下雖殊，其為正損邪陷則一。姜半以除逆氣，參甘以復陽氣，芩連以瀉熱氣。汗則津液亡而胸弱，故益氣扶陽是主耳。健曰：觀子詳解通暢，兼方法之微，而此劑最為工穩。）

白話文：

心下痞滿的辨證與治療（續篇）

這裡不再列出詳細的湯藥配方，而是著重說明一些難以治療的情況。

如果病人感覺心下（胃脘部）痞塞不適，按壓時感覺柔軟，而且脈象在寸關部位呈現浮象，這是虛熱引起的，可以用大黃黃連瀉心湯來治療。如果心下感覺硬實，按壓時疼痛，且關脈沉弱，那是實熱的表現。心下痞塞，按壓時柔軟，關脈浮起，是虛熱的表現，大黃黃連湯可以用來導出這種虛熱。

如果脈象浮起，代表熱邪結聚，可以使用黃連、黃芩、大黃等藥物來清瀉肝火。痞，指的是按壓時柔軟，結，指的是按壓時硬實；結，寸脈浮、關脈沉，痞，則不提及寸脈，只說關脈浮起，這樣可以區分這兩種病症。

按壓時柔軟的痞證，是因為虛邪停滯；關脈浮起，表示邪氣還在表淺部位，所以用瀉心湯來清除虛熱，痞滿自然會消除。結胸是指邪氣結聚在膻中穴以下的位置，所以脈象表現為寸脈浮，關脈沉。寸脈浮起，代表上焦有熱；關脈沉弱，代表胸中邪氣結聚，中焦之氣不通暢，所以關脈沉。而痞，是指邪氣堵塞在心下、胃以上的部位，所以脈象只呈現關脈浮起，代表邪氣無法向下疏散，而向上壅堵。因此，治療結胸用三陷胸湯，治療痞滿用五瀉心湯。雖然說是針對心和腎，實際上是清除脾胃的邪氣，疏通氣機的阻滯。

如果心下痞滿，而且還怕冷、出汗，這是陽氣虛弱的表現，可以用附子瀉心湯治療。心下痞滿，表示有虛熱潛伏在體內；怕冷、出汗，表示陽氣虛弱在體表。可以使用瀉心湯來消除痞滿，再加入附子來固護陽氣。痞證如果伴隨表證未解，出汗怕冷，這屬於實證。表證解除後，可以用苦寒的藥物來消除痞滿。痞證如果陽氣不足，出現出汗怕冷，這是虛證，所以在消除痞滿的同時，必須用附子來補益陽氣。如果出汗後出現痞滿，而且還出汗，屬於實證，應該先解表，再治痞。如果是出現痞滿，還怕冷出汗，屬於虛證，應該使用附子瀉心湯。

本來不應該用下法的，結果使用了下法，導致心下痞滿，此時應該用瀉心湯來消除。如果吃了瀉心湯，痞滿沒有解除，病人還出現口渴、口乾、煩躁、小便不利的症狀，這是因為體內有水飲停滯，津液無法運行，不是熱性的痞滿，可以用五苓散來治療，發汗利水，症狀就會緩解。還有一種情況，如果能忍住不喝水，體外的水液不進入體內，停滯在體內的水液能正常運行，痞滿也會好轉。

如果誤用下法，導致邪氣內陷，就會出現痞滿。如果腸道虛弱，熱邪沒有停留，就會出現腹瀉一天數十次。口乾煩躁，小便不利，代表體內有熱，而且影響了水分代謝。可以使用五苓散來分利水濕，清除熱邪。

如果傷寒病出汗後，病情有所緩解，但是胃部功能失調，出現心下痞硬、乾嘔、打嗝、反酸，甚至出現腐敗的食物氣味，脅下有水氣，腹中雷鳴、腹瀉等症狀，這是因為胃氣受損，可以用生薑瀉心湯來治療。胃是產生津液和陽氣的重要器官。大汗後，體內的津液耗損，胃中虛空，導致氣機上逆，出現心下痞硬。《要略》中說：中焦氣機不和，消化功能差，所以會出現打嗝。乾嘔、反酸，代表胃虛，消化不了食物。脅下有水氣，腹中雷鳴，代表脾胃虛弱，無法制約水液的運行。可以使用瀉心湯來消除痞滿，加入生薑來補益胃氣。

如果汗出沒有損傷中氣，邪氣自然消退，正氣恢復，就不會出現邪氣內陷而導致的痞滿。如果汗解不當，導致出現乾嘔、反酸，代表胃氣虛弱，無法消化食物。脅下有水氣，代表脾虛，腰部以下不利。腹瀉、雷鳴，代表腸道虛弱，無法約束大便。儘管汗法和下法不同，但都是因為正氣受損，導致邪氣內陷。生薑和半夏可以降逆氣，人參和甘草可以恢復陽氣，黃芩和黃連可以清除熱邪。汗出後會損耗津液，導致胸部虛弱，所以扶正補陽是治療重點。