《傷寒直指》~ 《傷寒直指》卷四 (13)

1. 辨太陽病脈證治下第七

觀子：脈浮緊者當發汗，醫反下之，所以作痞也。然必緊入里，始成痞者，陰邪與陰分相結，物各從其類也。均此下之，緊入，浮不入者，前證云大下後心下痞，惡寒者，表未解也。即此緊雖入內，浮仍不入內之類矣。曰：按之自濡，但氣痞，則不特痞輕於結胸，而氣痞復輕於但滿不痛之痞，又可知矣。

健曰：注言浮不入，緊入里，為陰邪作痞之說，文雖明而未悉入里之微。竊以為脈浮而緊，乃傷寒在表宜汗之診，因誤下之，邪乘虛陷，但有緊而無浮矣。故曰反入里則作痞。痞者，否塞不通之謂，濡而不實，非結胸拒痛之比，當與理中湯去參治之。前結胸章，及太陽與少陽並病條中，何不入此二節而茲復言之，猶有未竟者然。

其為編次失緒，明矣。）

太陽中風，下利嘔逆，表解者，乃可攻之。其人漐漐汗出，發作有時，頭痛，心下痞，硬滿，引脅下痛，乾嘔，短氣，汗出不惡寒者，此表解里未和也，十棗湯主之。（下利嘔逆，里受邪也。邪在裡者，可下，亦須待表解，乃可攻之。其漐漐汗出，發作有時，不惡寒者，表已解也；頭痛心下痞滿，引脅下痛，乾嘔短氣者，邪熱內畜，而有伏飲，里未和也，與十棗湯，下熱遂飲。

亮宸：下利嘔逆，有似裡寒，然其人漐漐汗出，則是水飲內結，而蒸其汗，以結聚甚堅，故亦如陽明之發作有時。但彼為熱，而此為水，所以一則潮熱，一則汗出也。頭痛者，水氣上衝也。心下痞硬，引脅下痛者，水結於心胸之間也。乾嘔者，水氣逆也；短氣者，實也；表邪已解而里結，非蕪花、大戟之毒，不足以攻之。

大棗惡甘遂，取其反激為功，亦傷胃而不至大傷意耳。觀子：中風邪方在表，不當有下利之裡證，此下利，即是水乾腸胃而然。然太陽中風，下利嘔逆，表未解者，一小青龍證耳。漐漐以下，正表未解，攻之之證也。故末申明之，曰此表解，里未和也。其證雖曰汗出，非風家自汗之比，蓋中諷當自汗出無時，此漐漐出而有時，故為水飲內蒸而然。

中風表未解，必惡寒，此表已解，故不惡寒，但云頭痛，亦由水畜，經絡不利而痛，非太陽病在之痛，故總曰此表解也。病既不在表，復有心下痞硬，脅痛相引之證，則知在裡者，明矣。乾嘔且短氣者，痰飲深伏於內，而未可輕除也，非十棗湯，何以逐之。）

太陽病，醫發汗，遂發熱惡寒，因復下之，心下痞，表裡俱虛，陰陽氣並竭，無陽則陰獨，復加燒針，因胸煩，面色青黃，膚瞤者，難治。今色微黃，手足溫者，易愈。（太陽病，因發汗，遂發熱惡寒者，外虛陽氣，邪復不除也。因復下之，又虛其里，表中虛邪內陷，傳於心下為痞。

發汗表虛，為竭陽，下之裡虛，為竭陰。表證罷，為無陽，里有痞，為陰獨。又加燒針，虛不勝火，火氣內攻，致胸煩也。傷寒之病，以陽為主，其人面色青，膚肉瞤動者，陽氣大虛，故云難治。若面色微黃，手足溫者，即陽氣得復，故云易愈。觀子：此二證，雖是心下痞硬，然俱吐下之太過，陰陽兩損，表裡俱虛，遂成壞證。

白話文：

辨太陽病脈證治下第七

如果把脈發現脈象是浮而且緊的，應該用發汗的方式治療。如果醫生反而用攻下的方式，就會造成胸腹部痞塞不通。但必須是緊脈的感覺進入身體內部，才會形成痞塞，這是因為陰邪和陰分相互結合，各種病邪都按照其類別聚集。同樣是用攻下方式治療，如果緊脈的感覺進入體內，但浮脈的感覺沒有進入體內，那麼就如同之前的狀況所說的，大便攻下之後，心下感覺痞塞，又怕冷，這是因為表證還沒解除。也就是說，雖然緊脈的感覺已經進入體內，但浮脈的感覺仍然沒有進入，屬於這種情況。如果用手按壓感覺濕潤柔軟，只是感到氣機痞塞，那就表示這個痞塞的程度不但比結胸輕微，而且氣機痞塞又比單純的感覺脹滿但不痛的痞塞更輕微。

張健認為：注釋說浮脈不入內，緊脈進入體內，這是陰邪造成痞塞的說法。文字雖然明白，但沒有完全說明緊脈深入體內的細微之處。我認為脈象浮而緊，是傷寒在表的症狀，應該用發汗的方式治療。因為誤用攻下，邪氣趁虛進入體內，所以只剩下緊脈而沒有浮脈了。所以說，邪氣反而進入體內就會形成痞塞。痞塞指的是阻塞不通的狀況，是濕潤柔軟而不堅實的，不是像結胸那樣拒絕按壓疼痛。應該用理中湯去除人參來治療。之前在結胸篇，以及太陽病和少陽病同時發生的章節中，為什麼沒有把這兩種情況納入討論，而現在又重新提出來？似乎還有未盡之意。這明顯是編排順序上的疏忽。

太陽中風，出現下利、嘔吐，如果表證已經解除，才可以考慮用攻下的方法治療。如果病人持續出汗，時有時無，頭痛，心下痞塞、硬滿，牽引到脅肋下疼痛，乾嘔，氣短，出汗但不怕冷，這是表證已經解除，而裡證還沒調和的表現，可以用十棗湯來治療。（出現下利、嘔吐，是邪氣侵入裡部的表現。邪氣在裡，可以用攻下法治療，但必須等到表證解除後才可以。持續出汗，時有時無，不怕冷，是表證已經解除的表現；頭痛，心下痞塞脹滿，牽引到脅肋下疼痛，乾嘔，氣短，這是邪熱積聚在體內，而且有潛伏的飲邪，裡證還沒調和，用十棗湯，可以攻下熱邪和水飲。）

劉亮宸認為：出現下利、嘔吐，看起來像裡寒，但病人持續出汗，這說明是體內水飲停聚，蒸發汗液，因為聚集得很牢固，所以也像陽明病一樣，發作有時。但陽明病是熱，而這裡是水，所以一個是潮熱，一個是出汗。頭痛，是因為水氣上衝；心下痞塞、硬滿，牽引到脅肋下疼痛，是水液結聚在心胸之間；乾嘔，是水氣上逆；氣短，是胸中充實。表證已經解除，而裡證積結，不用芫花、大戟等強烈的藥物，不足以攻下。

大棗與甘遂相剋，是利用它們互相激發的作用，雖然會傷害腸胃，但也不至於造成太大的傷害。觀子認為：中風邪氣剛在表，不應該有下利的裡證，這裡的下利，是因為腸胃乾燥而導致。如果太陽中風，出現下利、嘔吐，但表證還沒解除，這是一個小青龍湯證。持續出汗以下的症狀，正是表證還沒解除，但可以攻下的證據。所以最後才明確說明，這是表證解除，但裡證還沒調和的情況。雖然說有出汗，但不是中風自己出汗的樣子，因為中風應該是持續不斷的出汗，而這裡是時有時無的，因此是水飲在體內蒸發所致。

中風表證未解，一定會怕冷，這裡說表證已解，所以不怕冷，只是說有頭痛，也是因為水液停聚，經絡不通導致的疼痛，不是太陽病在表引起的疼痛，所以總體來說，這是表證已解的表現。病邪既然不在表，又出現心下痞塞、硬滿，牽引到脅肋疼痛的症狀，那就可以知道病邪在裡了。出現乾嘔和氣短，說明痰飲很深地潛伏在體內，不可以輕易去除，不用十棗湯，怎麼能去除呢？

太陽病，醫生用發汗的方式治療，結果導致發熱怕冷，接著又用攻下的方式治療，導致心下痞塞，表裡都虛弱，陰陽之氣都衰竭。沒有陽氣，陰氣就獨自存在，又加上燒針治療，導致胸悶煩躁，面色青黃，皮膚跳動，這種情況很難治療。現在如果面色稍微黃，手腳溫暖，就容易治癒。（太陽病，因為發汗，導致發熱怕冷，是體外陽氣虛弱，邪氣還沒去除。又用攻下法治療，又虛弱了體內，表證虛弱，邪氣內陷，傳入心下形成痞塞。

發汗導致表虛，是陽氣衰竭；攻下導致裡虛，是陰氣衰竭。表證消失，是沒有了陽氣；裡證出現痞塞，是陰氣獨自存在。又加上燒針治療，虛弱的身體承受不住火的刺激，火氣內攻，導致胸悶煩躁。傷寒的病，以陽氣為主，如果病人面色發青，皮膚肌肉跳動，是陽氣大虛的表現，所以說難治。如果面色稍微黃，手腳溫暖，就是陽氣恢復的表現，所以說容易治癒。觀子認為：這兩種情況，雖然都是心下痞塞，但都是因為吐瀉過度，陰陽兩損，表裡都虛弱，最終變成壞證。