《傷寒直指》~ 《傷寒直指》卷四 (12)

1. 辨太陽病脈證治下第七

孫診脈沉而緊，曰此誠可疑，然便結非虛秘也，安得以陰脈沉緊為少陰證？蓋少陰，多自利，未有秘結者，此正半在表，半在裡也。仲景云傷寒五六日，頭汗出云云，遂投小柴胡而愈。或難曰，仲景云脈陰陽俱緊，反汗者，亡陽也，此屬少陰，不得有汗，今頭汗出，何也？曰：此一段，正是仲景議論處。意謂四肢冷，脈沉緊，腹滿，全似少陰，然大便硬，頭汗出不得為少陰。

夫頭者，三陽同聚。若三陰至胸而還，有頭汗出，自是陽虛，故曰汗出為陽微，是陰不得有汗也。若少陰頭有汗則死矣。觀子：此便硬，為陽微結，而邪仍在半表裡也。健曰：頭為諸陽之首，汗出於頭，是陽經熱盛上蒸，內有大熱，外必惡寒，而反手足冷矣。心下滿，不欲食，大便硬者，脈應數實而大。

今脈沉細，此為陽微結，半在表，半在裡也。如舌現干黃，直可與大柴胡微下之，非小柴胡能解。故仍不了了，至得屎而解，原是下去，而病始除，一番作兩番治矣。倘遲則有變，將如之何。）傷寒五六日，嘔而發熱者，柴胡湯證具，而以他藥下之。柴胡證仍在者，復與柴胡湯。

此雖已下之，不為逆，必蒸蒸而振，卻發熱汗出而解。若心下滿，而硬痛者，此為結胸也，大陷胸湯主之。但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯。（傷寒五六日，邪在半表半裡之時，嘔而發熱，邪在半表半裡之證，是應柴胡湯為主。以他藥下之，而其證不罷者，不為逆，因其陰陽俱有邪，復與柴胡可解矣。

若下後，陽邪傳裡，結於胸中則結胸，以胸中為陽受氣之分，與太陷胸湯主之，以下其結。陰邪傳裡者，則留於心下，而為痞。以心下為陰受氣之分，與半夏瀉心湯，以通其痞。經曰：病發於陽，而反下之，熱入，因作結胸；病發於陰，而反下之，因作痞，此之謂也。觀子：此本柴胡證，不為逆，然有因下而遂成他證者，則陽邪陷為結胸，陰邪陷為痞，皆不可復與柴胡湯也。）

太陽少陽並病，而反下之，成結胸心下硬，下利不止，水漿不下，其人心煩。（太陽少陽並病，為邪氣在半表半裡也，而反下之，二經之邪乘虛入里，結於胸中為結胸，心下硬；少陽里邪乘虛下干腸胃，遂利不止。若邪結陰分，則飲食如故，而為臟結；此為陽邪內結，故水漿不下而心煩。

宇泰：生薑瀉心湯、小陷胸湯。觀子：以慎勿下而誤下之，所以上證猶未至如結胸者，而此竟成結胸，則太陽之邪已熱入在胸矣。少陽之僅在心下者，此復下於腸胃，下利不止，則少陽之邪轉深矣。木盛必土敗，水漿為之不下，熱既客於內，其人因而心煩也。然此下，語尚未竟，疑必有闕文。

健曰：太陽少陽並病三條，經言不宜汗下，而無方治，但以刺為工。如無能刺者，可無治乎？宇泰舉二方以善後，妙甚。）脈浮而緊，而復下之，緊反入里，則作痞。按之自濡，但氣痞耳。（脈浮為傷陽，緊為傷陰，當發其汗，而反下之。若浮入里，為陽邪，則作結胸；浮不入里而緊入里者，為陰邪，則作痞。

白話文：

孫醫師把脈，發現脈象沉而緊，說：「這情況確實讓人懷疑，但大便阻塞並不是因為虛弱導致的便秘，怎麼能把陰脈沉緊當成是少陰病呢？少陰病大多會拉肚子，沒有便秘的，這情況正好是邪氣一半在表，一半在裡。」接著，仲景說傷寒五六天，頭會出汗等等，於是開了小柴胡湯，病就好了。

有人質疑：「仲景說脈象陰陽都緊，反而出汗，這是亡陽的現象，屬於少陰病，不應該出汗。現在頭出汗，是什麼道理？」

孫醫師回答：「這段正是仲景在討論的地方。意思是說四肢冰冷、脈象沉緊、腹部脹滿，看起來很像少陰病，但是大便硬、頭出汗，就不能當作少陰病。」

頭是三陽經匯聚的地方。如果三陰經氣到達胸部就回流，這時頭部出汗，自然是陽氣虛弱，所以說出汗表示陽氣微弱，陰氣是不會出汗的。如果少陰病頭出汗，那就危險了。從這個例子來看，大便硬是因為陽氣微弱導致的阻塞，邪氣還在半表半裡。

健醫師說：「頭是所有陽經的首位，頭部出汗，是陽經熱氣旺盛向上蒸發，體內有大熱，體外一定會怕冷，反而手腳冰涼。心下痞悶、不想吃飯、大便硬，脈象應該是洪大有力才對。」

現在脈象沉細，這是陽氣虛弱導致的阻塞，邪氣一半在表，一半在裡。如果舌苔呈現乾黃色，可以直接用大柴胡湯稍微瀉下，小柴胡湯無法解決。所以才會一直沒有痊癒，直到大便排出才好，原本只需要一次治療，現在卻需要兩次。如果延誤治療，情況會惡化，到時該怎麼辦？

傷寒五六天，出現嘔吐和發熱，這是柴胡湯的症狀，卻用了其他藥物瀉下。如果柴胡湯的症狀還在，就再用柴胡湯。

雖然已經瀉下，但這不算誤治，反而會出現發冷發抖的反應，然後發熱出汗，病就好了。如果心下痞悶而且硬痛，這是結胸，用大陷胸湯來治療。如果只是痞悶而不痛，這是痞證，不適合用柴胡湯，應該用半夏瀉心湯。

傷寒五六天，邪氣在半表半裡的時候，出現嘔吐和發熱，這是邪氣在半表半裡的症狀，應該用柴胡湯治療。用了其他藥瀉下，但症狀沒有消失，這不算誤治，因為陰陽都有邪氣，再用柴胡湯可以解決。

如果瀉下之後，陽邪傳入體內，結在胸中形成結胸，胸部是陽氣運行的地方，用大陷胸湯來治療，把結氣瀉下。陰邪傳入體內，則停留在心下，形成痞證，心下是陰氣運行的地方，用半夏瀉心湯來疏通痞塞。

《內經》說：「病發於陽，反而用瀉法，熱邪會進入體內，形成結胸；病發於陰，反而用瀉法，會形成痞證。」就是這個道理。這個例子本來是柴胡證，瀉下不算誤治，但因為瀉下而形成其他病症，像是陽邪內陷形成結胸，陰邪內陷形成痞證，就都不能再用柴胡湯了。

太陽和少陽兩種病同時出現，卻用了瀉法，導致胸部結硬，腹瀉不止，水都喝不下去，人也心煩意亂。

太陽和少陽兩種病同時出現，代表邪氣在半表半裡，反而用瀉法，兩經的邪氣趁虛進入體內，結在胸中形成結胸，心下變硬；少陽的裡邪趁虛向下侵犯腸胃，導致腹瀉不止。如果邪氣結在陰分，飲食會像平常一樣，形成臟結。這裡的病是陽邪內結，所以連水都喝不下去，人也心煩。

宇泰醫師說：可以用生薑瀉心湯、小陷胸湯。

孫醫師說：因為要謹慎不要誤用瀉法，所以前面提到的情況都還沒到結胸那麼嚴重，而這裡竟然形成了結胸，代表太陽的邪氣已經熱入胸中。而少陽的邪氣原本只停留在心下，卻又被瀉到腸胃，導致腹瀉不止，表示少陽的邪氣已經更加深入。木氣太旺盛，必定會傷害到土氣，所以連水都喝不下去，熱邪侵入體內，人因而感到心煩。但這裡的瀉法描述還沒結束，可能還有闕漏的地方。

健醫師說：太陽和少陽兩種病同時出現的三個條文，都說不適合用發汗或瀉下，也沒有提到治療方法，只能用針刺來處理。如果沒有人會針刺，難道就不能治療了嗎？宇泰醫師提出兩個方子來善後，真是太妙了。

脈象浮而緊，卻用瀉法，緊脈反而進入體內，就會形成痞證。按壓時觸感柔軟，只是氣機痞塞而已。

脈象浮是傷到陽氣，緊是傷到陰氣，應該要發汗，反而用瀉法。如果浮脈進入體內，是陽邪，會形成結胸；如果浮脈沒有進入體內，而是緊脈進入體內，是陰邪，會形成痞證。